Psüühilise
erivajadusega inimeste hoolekanne Eestis - Käsiraamat
Erialatehnoloogiline baasmudel
Moto: Kui kõht täis ja katus pea kohal, paistab
päike ka heledamalt
Psüühilise erivajadusega inimestele orienteeritud
teenuste süsteemide kujundamisel on maailma eri riikides
erinevatel aegadel kasutatud erinevaid erialatehnoloogilisi mudeleid.
Siiski on täheldatavad teatud üldised printsiibid ja
lähenemised, mis on olnud süsteemide kujundamise aluseks.
Ennekõike võiks siinkohal välja tuua kõigi
kodanike võrdväärsuse ja võrdõiguslikkuse
printsiibi, mille järjepidev väärtustamine ja
rakendamine on viimastel aastakümnetel olnud mitmete psüühilise
erivajadusega inimeste teenuste süsteemi põhjapanevate
muutuste initsiaatoriks.
Veel 1960-ndatel aastatel olid ka lääneriikides
psüühilise erivajadusega inimeste peamisteks teenusteks
ravimine haiglas ja hooldamine vähem või rohkem suletud
asutuses (institutsioonis). Samal ajal hakkas üha enam levima
normaliseerimisidee, mille alusel iga inimene peab saama nii
kaua kui vähegi võimalik elada maksimaalselt normaalsetes
(tavapärastes) tingimustes. Normaliseerimisidee leviku loogilise
jätkuna algas deinstitutsionaliseerimine, mis tähendas
teenuste järk-järgulist väljatoomist suurtest
suletud rezhiimiga hooldusasutustest ja lõppeks nende
sulgemist. Need muudatused tõid murrangu ka erialatehnoloogiatesse.
Peamiste muutustena võiks käesolevas kontekstis
välja tuua järgmised:
· Vastutuse jaotamine (osalemise tähenduses) seisnes
ennekõike ravi- ja hooldusasutustele pandud vastutuse
vähendamises ning selle delegeerimises inimesele enesele
ja tema lähikondsetele (kaasamine), samuti teenuse osutamist
korraldavate institutsioonide vastutuse selgemas eristamises
· Ravi ja rehabilitatsiooni kiire areng ennekõike
uute ja efektiivsete ravimite, raviskeemide ja -meetodite kasutuselevõtmise
ning rehabilitatsiooni ideoloogia ja -tehnoloogia väljatöötamise
ning uute rehabilitatsiooni mudelite rakendamise baasil
· Teenuste kohandamine inimeste vajadustele suurte,
mahukate ja kulukate teenuste väiksemateks üksikosadeks
lahutamise ja nendest inimese vajadustele vastava tervikliku
teenuste paketi koostamise kaudu
· Dubleerimise vähendamine spetsiifilisi teenuseid
osutavate asutuste ja institutsioonide funktsioonide täpsustamise
ning psüühiliste erivajadustega inimeste maksimaalse
seostamise kaudu üldiste avalike teenustega
Ilmselt ei ole raske märgata, et kõik need muutused
teenisid tegelikult ka inimeste ja kogu inimressursi väärikama
ja efektiivsema kasutamise ning majandusliku efektiivsuse eesmärke.
Majanduslikku efektiivsust ei tohiks antud kontekstis siiski
ühekülgselt üle tähtsustada, sest peamine
on ikkagi sotsiaalne efekt.
Üks maailma tunnustatumaid psüühilise erivajadusega
inimeste hoolekandesüsteemide alusmudelitest võeti
1990-ndate aastate alguses kasutusele Kanadas. Mõningaste
modifikatsioonidega on analoogne mudel kasutusele võetud
paljudes teisteski arenenud riikides ja sobib oma põhiolemuselt
ilmselt ka Eesti oludes. Tervikuna sisaldab Kanada mudel erinevaid
baasilisi elemente, mida inimesed, sõltumata nende seisundist
ja/või eripärast vajavad ühiskonnas täisväärtusliku
elu elamiseks. Lisaks paljudele teistele väärtustele,
võib sellest mudelist olla abi funktsioonide ja vastutuse
jaotusel erinevate sotsiaalsete institutsioonide, sh. üksikisiku,
riigi ja kohaliku omavalitsuse vahel.
|
|
ELUASE |
|
|
|
tarbijate organisatsioonid |
|
perekond ja sõbrad |
|
SISSETULEK |
|
ISIK |
|
TÖÖ |
|
vaimse tervise teenused |
|
üldised avalikud teenused |
|
|
|
HARIDUS |
|
|
Peamine printsiip, mida toodud mudeli rakendamisel järgitakse,
seisneb selles, et nii palju kui vähegi võimalik,
peavad psüühilise erivajadusega inimeste probleemid
olema ja saama lahendatud nö. üldiste avalike, kõigile
inimestele mõeldud teenuste süsteemide kaudu ja spetsialiseerunud
teenused rakenduvad ainult ja alles siis, kui üldistest
avalikest teenustest konkreetse inimese jaoks ei piisa.
Sisuliselt tähendab see, et kui psüühilise
erivajadusega inimesel ei ole näiteks tööd, on
töö otsimise ja inimese abistamise esmaseks ja peamiseks
kohaks konkreetses riigis tööturuteenuseid osutav asutus
või institutsioon. Kui inimene ei saa vastava asutuse
või institutsiooni kasutamisega mingil põhjusel
hakkama, siis esimene abi, mida inimene saab, on abi ikka sellesama
üldise teenuse kasutamiseks. Kui ka sellest ei piisa, on
võimalik ja vajalik teatud spetsiifilise abi osutamine,
aga ka selle abi peamiseks sisuks ja eesmärgiks on inimese
maksimaalne toetamine ja/või ettevalmistamine selleks,
et ta saaks ja suudaks üldiseid tööturuteenuseid
kasutada. Alles siis, kui ka see ei osutu kuidagi võimalikuks,
on põhjust suunata inimene teatud spetsiifilisele, antud
grupile osutatavale teenusele.
Analoogselt, kui inimesel on probleeme näiteks eluaseme
või hariduse saamisega, on ka nende probleemide esmaseks
ja peamiseks lahendajaks ennekõike need institutsioonid,
kellele vastavasisuliste probleemide lahendamine antud konkreetses
riigis seadusega on pandud.
Erialased
sekkumised
Moto: Ühe lõpp on teise algus
Erialast tegevust psüühikahäire ja/või
psüühilise erivajadusega inimeste abistamisel ning
nende probleemide lahendamisel võib klassifitseerida ja/või
liigendada mitmel erineval moel. Eelistatuimaks võiks
siiski pidada tulemuskeskset lähenemist tegevustele ja/või
funktsioonidele. Ennekõike tähendab see, et mistahes
erialase tegevuse puhul peab olema võimalik määratleda
vastava tegevuse oodatav ja/või tegelik lõpptulemus,
kusjuures see tulemus peab olema formaliseeritav.
Erinevatest erialastest tegevustest psüühikahäirega
inimeste abistamisel tõusevad kandvamate ja/või
kaalukamatena esile kolm:
· Ravimine, mille tulemusena inimene terveneb kas täielikult
või osaliselt, st teatud piirides
· Rehabiliteerimine, mille tulemusena arendatakse välja
inimese jääkvõimed ning kujundatakse vajalikud
toetussüsteemid
· Toetamine, mille tulemusena inimese seisund ja/või
toimetulek püsib põhijoontes stabiilsena
Nimetatud kolm tegevust on omavahel vastastikuses dünaamilises
seoses, mistõttu nad esinevad (peaksid esinema) nii samaaegselt
kui järgnevalt.
· Samaaegsus tähendab ennekõike seda, et
inimest ravides peab alati arvestama võimalusega, et inimest
ei õnnestu päris terveks ravida, mistõttu
ta võib ravile järgnevalt vajada kas rehabiliteerimist
või rehabiliteerimist koos sellele järgneva toetusega
· Järgnevus tähendab, et domineerivad tegevused
järgnevad protsessuaalselt üksteisele: erialase sekkumise
algetapil domineerib ravimine, seejärel ravimise osakaal
väheneb ja suureneb rehabiliteerimise tähtsus ning
lõppeks on peamine toetamine.
Eespooltoodud kolm tegevust on baasilised nende inimeste puhul,
kelle seisundi juhtivaks tunnuseks on nö haigusliku iseloomu
ja kulgemisega psüühikahäire. Lisaks neile on
suur hulk inimesi, kelle psüühikahäire väljendub
ennekõike vaimse arengu mahajäämuses. Vaimse
arengu mahajäämusega inimeste puhul on esmaseks juhtivaks
erialaseks tegevuseks õpetamine, mis sõltuvalt
inimese seisundist vähemal või rohkemal määral
võib eneses sisaldada ravimise ning rehabiliteerimise
elemente. Järgnevalt käsitleme peamisi erialaseid sekkumisi
ja nende omavahelisi seoseid veidi lähemalt.
Ravimine
Igapäevaelus kasutatakse mõisteid tervis, haigus
ja ravimine sageli niisuguses seoses, et haiguse ravimise kaudu
saab inimene terveks. Põhimõtteliselt on ka see
(vähemalt teatud piires) võimalik, aga Maailma Tervishoiuorganisatsiooni
nn suunanäitajatena kasutusel olevate mõistete süsteemis
on tervis midagi enamat kui lihtsalt haigusest, valust ja varajasest
surmast vaba olemine. Maailma Tervishoiuorganisatsiooni soovituste
kohaselt:
· tähendab tervis inimese optimaalset füüsilist,
psüühilist ja sotsiaalset talitust ning heaolu
· on ravimine arstlik tegevus haige inimese tervise taastamiseks
ja/või vaevuste vähendamiseks
Niisugusest lähenemisest tulenevalt on ka inimeste tervise
tagamisel ja terveks olemisel arstlikust ravitegevusest märksa
olulisemaid tegureid ning erinevate seisukohtade järgi saab
arstiabi ja ravimise osatähtsus inimese tervise tagamisel
olla 15-20%, mitte rohkem. Ülejäänud, st olulisemad
tegurid tervise tagamisel on näiteks inimese elulaad, käitumisharjumused,
majanduslik olukord, sotsiaalne- ja füüsilis-keemilis-bioloogiline
keskkond jms.
Raviprotsessi iseloomustavad järgmised faasid:
· raviprobleemi teadvustamine
näiteks kõhuvalu ilmnemisel mõistab inimene,
et valust vabanemiseks tuleb tal arsti juurde minna |
· diagnoosimine
info kogumine (küsitlemise ja erinevate uuringute teel)
ja töötlemine (analüüsimine) arsti poolt.
Selle tegevuse tulemusel langetab arst otsuse (ehk diagnoosib),
et tegemist on näiteks kaksteistsõrmiksoole haavandist
tingitud kõhuvaluga |
· raviplaani koostamine
erinevate lahendusvariantide otsimine ja võrdlemine. Näiteks
on kaksteistsõrmiksoole haavandtõbe võimalik
ravida konservatiivsete (ehk kudesid säilitavate) meetoditega
(näiteks võtta sisse tablette) või kirurgiliste
(ehk kudesid vigastavate) meetoditega (näiteks teostada
kõhuõõne avamine ja haavandunud kudede eemaldamine).
Samuti tuleb arstil kaaluda, millist konkreetset tabletti anda
või millist operatsioonitehnikat rakendada. Raviplaani
koostamine lõpeb otsuse tegemisega ravimeetodi ja -vahendite
kohta |
· raviplaani täideviimine ja hindamine
näiteks haigele antakse eelmises etapis välja valitud
tabeletid sissevõtmiseks või sooritatakse kaksteistsõrmiksoole
plastika Holle meetodil. Peale tegevuse sooritamist hinnatakse
saavutatud raviefekti - kas haige raviti rakendatud võtetega
terveks (tema tervis taastati) või vähendati vaevusi
(tervise täielik taastamine ei õnnestunud, kuid vähendati
vaevusi ja kõht enam ei valuta). |
Ravimise võimalik tulemus sõltub väga paljudest
teguritest, sh konkreetse inimese üldisest psühho-somaatilis-emotsionaalsest
seisundist ja tema tervishäire iseloomust. Seepärast
võib ka näiteks sisuliselt ühesugune arstlik
tegevus erinevate inimeste ravimisel anda üsna erinevaid
tulemusi ja/või võib sama tulemuseni jõudmine
nõuda erineval määral aega.
Õpetamine
Õpetamine ja õppimine on omavahel dünaamiliselt
seotud. Tulemuskeskselt lähenedes on õpetamise eesmärgiks
kas:
· uute oskuste kujunemine või
· olemasolevate oskuste ümberkujunemine
Öeldakse ka, et õpetamine on sihipärane tegevus
ennekõike selles tähenduses, et see, kes õpetab,
teab, et ta seda teeb. Samal ajal võib juhtuda ka nii,
et uusi oskusi ei kujune, vaatamata sellele, et õpetatakse
ja et inimene õpib ka ilma õpetamata, st ümbritsevast
keskkonnast, meediast, isiklikest kogemustest jms.
Oskused, mida õpetatakse, rajanevad omakorda teadmistele,
kujutlustele, hoiakutele ja emotsioonidele. Ka neid saab õpetada,
samas on mõnda neist raske ümber kujundada. Õpetamine
eeldab õpetatava ehk selle, kellele õpetatakse,
huvi omandada uusi oskusi. Vastava huvi puudumisel tuleb see
tekitada, mistõttu uute oskuste omandamise huvi tekitamine
on käsitletav osana õpetamisest.
Kognitiivse puudega inimesele tuleb õpetada palju sedagi,
mida puudeta inimesed on omandanud iseseisvalt, ilma igasuguse
õpetamiseta, näiteks lihtsa vaatluse, katse ja eksituse
või eeskuju jälgimise (ja matkimise) teel.
· sünnipärase puudega inimese korral tähendab
see, et õpetada on vaja praktiliselt kõike "alates
algusest"
· hilistekkelise puude korral tuleb tegelda peamiselt
nende funktsioonidega, mis on saanud kannatada, taandarenevad
vms
Kognitiivne puue võib muuhulgas tähendada vähenenud
uudishimu ehk nappi loomulikku õpimotivatsiooni. Seetõttu
tuleb vaimupuudega inimesi uute oskuste õpetamisel puudeta
inimestest oluliselt rohkem motiveerida, näiteks lõbustamise
ja eriviisilise tunnustamise abil.
Õpetamist ja/või selle elemente kasutatakse
nö osa- või toetava tegevusena väga sageli ka
ravimise, rehabiliteerimise ja toetamise puhul. Näiteks
võib olla vaja õpetada inimest elama nö kroonilise
haigusega, jälgima ja hindama oma seisundi muutumist, kasutama
tehnilisi abivahendeid jms.
Rehabiliteerimine
Inglise keelsele mõistele rehabilitation on eesti keeles
kasutusel kaks vastet - rehabiliteerimine ja rehabilitatsioon
- mis erinevad oma sisult ja tähenduselt.
· rehabiliteerimine tähistab (tähendab) tegevust
või protsessi
· rehabilitatsioon selle tulemust, soovitud (kokkulepitud)
eesmärgi saavutamist.
Analoogiliselt rehabiliteerimisega on näiteks ravimise
tulemuseks tervenemine, sümptomite vähenemine või
kadumine ja õppimise tulemuseks teadmised, oskused, haritus.
Rehabiliteerimist kui konkreetset tulemuskeskset tegevust kaldutakse
mõnikord samastama nö rehabilitatsioonile orienteeritud
hoiakuga (lähenemisega) erialases tegevuses ja/või
ei eristata instrumentaalset tasandit eesmärgilisest.
· Rehabilitatsioonile orienteeritud hoiak tähendab
ennekõike seda, et näiteks konkreetse inimese ravi
planeerides ja seda läbi viies arvestatakse lisaks sümptomite
kadumisele ja/või inimese tervenemisele - mis on ravimise
peaeesmärk - ka sellega, et inimene ravi lõppedes
ise võimalikult hästi ja iseseisvalt toime tuleks.
· Mõisted meditsiiniline rehabilitatsioon, kutsealane
rehabilitatsioon, hariduslik rehabilitatsioon jne. tähendavad
ennekõike seda, et rehabiliteerimise peamiste (sotsiaalsete)
eesmärkide saavutamiseks kasutatakse meditsiinilisi ja/või
hariduslikke vahendeid, meetodeid, tehnoloogiaid jms.
Konkreetsemalt on rehabiliteerimise protsessi peaeesmärk
(tulemus) enamasti sõnastatud ühel järgneval
viisil:
· inimese maksimaalse iseseisvuse ja sõltumatuse
saavutamine
· sotsiaalselt väärtustatud rollide saavutamine
· inimese funktsioneerimise parandamine ja rahulolu teatud
keskkonnas
· rahaliste kulutuste perspektiivne vähendamine
Kolm esimest eesmärki (tulemust) on oma olemuselt põhijoontes
samased ja käsitlevad ennekõike inimressursi arendamisega
kaasnevat sotsiaalset efekti. Ühe või teise sõnastusvariandi
eelistamine sõltub ennekõike üldisest teoreetilisest
raamistikust, milles kõnealust teemat käsitletakse.
Neljas eesmärk käsitleb majanduslikku efekti ja ka
see võib põhimõtteliselt olla formuleeritud
erineval moel.
Ennekõike sellepärast, et rehabiliteerimise alla
kaldutakse sageli paigutama teiste sektorite, peamiselt tervishoiu
ja hariduse tegematajätmisi, on rehabiliteerimist otstarbekas
defineerida võimalikult rangelt ja sotsiaalselt mõõdetava
(hinnatava) tulemuse keskselt. Kokkuvõtlikult on rehabiliteerimisel
järgmised iseloomulikud tunnused:
· Sotsiaalne ja majanduslik eesmärgipärasus
(tulemuslikkus)
Nende mõlema esindatuseta pole konkreetse inimese rehabiliteerimise
protsessi alustamine põhjendatud.
· Ajaline määratletus (rehabiliteerimine
on ajaliselt piiritletud tegevus)
Veidi lihtsustatult võib öelda, et põhimõtteliselt
on inimest võimalik rehabiliteerida sõltumata tema
vanusest, st kogu elu jooksul, aga rehabiliteerimisprotsess ise
ei saa kesta eluaeg. Üldiselt levinud arusaama kohaselt
kestab raske psüühikahäirega inimese sotsiaalne
rehabiliteerimine sõltuvalt isikust, häirest ja keskkonnast
6-24 kuud.
· Inimese enese osalus (kohustus)
Rehabiliteerimisel ei saa keegi teine inimese eest midagi ära
teha. Kogu protsessil on mõtet ja see saab olla tulemuslik
ainult siis, kui inimene võtab enesele ise vastavasisulise
eesmärgi (kohustuse), mistõttu protsessi alustamise
eeltingimusena on vajalik inimese enese või tema seadusliku
esindaja allkirjastatud rehabilitatsiooniplaan.
· Kvalifitseeritud kaadri olemasolu ja rakendamine
rehabiliteerimine koosneb kahest erinevast, kuid sisuliselt võrdväärsest
aspektist: inimese jääkvõimete (tugevuste) väljaarendamine
ja iseseisvat toimetulekut tagava (toetava) tugisüsteemi
kujundamine (abivahendid, täiendavad vajalikud teenused),
mis eeldavad mõlemat kompetentsi kandvate spetsialistide
kaasamist
· Koostöösuhted keskkonnaga, millesse inimene
(elama, tööle, õppima) asub
Rehabiliteerida ei saa mingisse üldisesse abstraktsesse
keskkonda, vaid konkreetsesse, kuhu inimene (elama, tööle,
õppima) asub
· Koostöösuhted inimese ravi eest vastutava
institutsiooniga
Rehabiliteerimist käsitletakse teoreetiliselt küll
omaette distsipliinina, aga siiski mitte ravist sõltumatult.
Seepärast on rehabiliteerimise üheks tunnuseks ka vastastikku
aktsepteerivate koostöösuhete olemasolu ravi- ja rehabilitatsiooniasutuse
ja või nende eest vastutavate institutsioonide vahel.
Toetamine
Toetamine on erialane tegevus, mida väga hästi võiks
iseloomustada inglise keelse väljendiga - last but not least.
Teisiti öeldes, toetamine on protsessuaalselt küll
viimane erialase sekkumise liik (lüli), aga võib
ka öelda, et kõigil eelnevatel erialastel sekkumisel
pole suurt tähendust, otstarvet ega tegelikult ka mõtet,
kui neile ei järgne inimese vajadustele adekvaatsete toetuste
või toetussüsteemide kujundamist ja rakendamist.
Protsessuaalselt viimane olemine tähendab ennekõike
seda, et toetamine on vajalik ja seda kasutatakse reeglina ainult
juhul, kui varasemad tegevused pole olnud piisavalt tulemuslikud.
See on ka üks põhjusi, miks öeldakse et ravimise
ja rehabiliteerimise (ning õpetamise) üks peaeesmärke
on toetuse vajaduse vähendamine. Lõpmatuseni pole
toetuse vajaduse vähendamine kõigi inimeste puhul
siiski võimalik. Küll aga peaks kvaliteetselt teostatud
ravimine ja rehabiliteerimine (ning õpetamine) üldjuhul
vähendama:
· toetamist vajavate inimeste arvu
· konkreetsele inimesele vajaliku toetuse mahtu (määra)
Kaks kaasajal enamkasutatavat toetamise ja selle vajaduse
hindamise ning arvestamise üldist alust (kriteeriumi) on
toetamise valdkond ja toetamise maht (määr). Psüühilise
erivajadusega inimeste toetamise kontekstis on kõige sobilikumaks
üldiseks taustsüsteemiks eespooltoodud erialatehnoloogiline
alusskeem. Sellele skeemile tuginedes on psüühilise
erivajadusega inimeste toetamise peamisteks valdkondadeks ennekõike
eluase, õppimine ja töötamine, aga sihtgrupi
eripära arvestades peaks neile kindlasti lisama ka igapäevaeluga
toimetuleku.
Vajaliku toetuse mahu (määra) hindamine ja/või
arvestamine on põhimõtteliselt võimalik
viia väga peeneks ja üksikasjalikult reglementeerituks
või jääda suhteliselt üldiste ühikute
juurde. Üldine reegel on seejuures analoogne paljude teiste
eluvaldkondadega: mida üksikasjalikumaks hindamine ja arvestamine
viia, seda kallimaks vastavasisuline tegevus kogutegevusest läheb.
Seepärast on lõppkokkuvõttes otstarbekas lähtuda
ratsionaalsuse kriteeriumitest ja piirduda põhjendatud
täpsusastmega ühikutega. Psüühilise erivajadusega
inimeste toetamise puhul on mahu arvestamise ühikuks sõltuvalt
toetusvaldkonnas enamasti tundide arv ööpäevas,
nädalas või kuus.
Üldiste teoreetilis-praktiliste mudelite tasandil on
psüühilise erivajadusega inimeste toetamine põhijoontes
ühetaoline ega sõltu psüühikahäire
spetsiifikast. Vahetul rakendamisel on erinevat tüüpi
psüühikahäiretega inimeste toetamisel siiski märkimisväärseid
erisusi, mistõttu erinevatele gruppidele arendatakse välja
erinevad konkreetsed teenused ja vastavalt sellele koolitatakse
erinevalt ka erinevate gruppidega töötajaid.
|