Psüühilise erivajadusega inimeste hoolekanne Eestis - Käsiraamat

Psüühilise erivajadusega inimestele orienteeritud teenuste süsteemide kujundamisel on maailma eri riikides erinevatel aegadel kasutatud erinevaid erialatehnoloogilisi mudeleid. Siiski on täheldatavad teatud üldised printsiibid ja lähenemised, mis on olnud süsteemide kujundamise aluseks. Ennekõike võiks siinkohal välja tuua kõigi kodanike võrdväärsuse ja võrdõiguslikkuse printsiibi, mille järjepidev väärtustamine ja rakendamine on viimastel aastakümnetel olnud mitmete psüühilise erivajadusega inimeste teenuste süsteemi põhjapanevate muutuste initsiaatoriks.

Veel 1960-ndatel aastatel olid ka lääneriikides psüühilise erivajadusega inimeste peamisteks teenusteks ravimine haiglas ja hooldamine vähem või rohkem suletud asutuses (institutsioonis). Samal ajal hakkas üha enam levima normaliseerimisidee, mille alusel iga inimene peab saama nii kaua kui vähegi võimalik elada maksimaalselt normaalsetes (tavapärastes) tingimustes. Normaliseerimisidee leviku loogilise jätkuna algas deinstitutsionaliseerimine, mis tähendas teenuste järk-järgulist väljatoomist suurtest suletud rezhiimiga hooldusasutustest ja lõppeks nende sulgemist. Need muudatused tõid murrangu ka erialatehnoloogiatesse.

Peamiste muutustena võiks käesolevas kontekstis välja tuua järgmised:

· Vastutuse jaotamine (osalemise tähenduses) seisnes ennekõike ravi- ja hooldusasutustele pandud vastutuse vähendamises ning selle delegeerimises inimesele enesele ja tema lähikondsetele (kaasamine), samuti teenuse osutamist korraldavate institutsioonide vastutuse selgemas eristamises

· Ravi ja rehabilitatsiooni kiire areng ennekõike uute ja efektiivsete ravimite, raviskeemide ja -meetodite kasutuselevõtmise ning rehabilitatsiooni ideoloogia ja -tehnoloogia väljatöötamise ning uute rehabilitatsiooni mudelite rakendamise baasil

· Teenuste kohandamine inimeste vajadustele suurte, mahukate ja kulukate teenuste väiksemateks üksikosadeks lahutamise ja nendest inimese vajadustele vastava tervikliku teenuste paketi koostamise kaudu

· Dubleerimise vähendamine spetsiifilisi teenuseid osutavate asutuste ja institutsioonide funktsioonide täpsustamise ning psüühiliste erivajadustega inimeste maksimaalse seostamise kaudu üldiste avalike teenustega

Ilmselt ei ole raske märgata, et kõik need muutused teenisid tegelikult ka inimeste ja kogu inimressursi väärikama ja efektiivsema kasutamise ning majandusliku efektiivsuse eesmärke. Majanduslikku efektiivsust ei tohiks antud kontekstis siiski ühekülgselt üle tähtsustada, sest peamine on ikkagi sotsiaalne efekt.

Üks maailma tunnustatumaid psüühilise erivajadusega inimeste hoolekandesüsteemide alusmudelitest võeti 1990-ndate aastate alguses kasutusele Kanadas. Mõningaste modifikatsioonidega on analoogne mudel kasutusele võetud paljudes teisteski arenenud riikides ja sobib oma põhiolemuselt ilmselt ka Eesti oludes. Tervikuna sisaldab Kanada mudel erinevaid baasilisi elemente, mida inimesed, sõltumata nende seisundist ja/või eripärast vajavad ühiskonnas täisväärtusliku elu elamiseks. Lisaks paljudele teistele väärtustele, võib sellest mudelist olla abi funktsioonide ja vastutuse jaotusel erinevate sotsiaalsete institutsioonide, sh. üksikisiku, riigi ja kohaliku omavalitsuse vahel.

		ELUASE
	tarbijate organisatsioonid		perekond ja sõbrad
SISSETULEK		ISIK		TÖÖ
	vaimse tervise teenused		üldised avalikud teenused
		HARIDUS

Peamine printsiip, mida toodud mudeli rakendamisel järgitakse, seisneb selles, et nii palju kui vähegi võimalik, peavad psüühilise erivajadusega inimeste probleemid olema ja saama lahendatud nö. üldiste avalike, kõigile inimestele mõeldud teenuste süsteemide kaudu ja spetsialiseerunud teenused rakenduvad ainult ja alles siis, kui üldistest avalikest teenustest konkreetse inimese jaoks ei piisa.

Sisuliselt tähendab see, et kui psüühilise erivajadusega inimesel ei ole näiteks tööd, on töö otsimise ja inimese abistamise esmaseks ja peamiseks kohaks konkreetses riigis tööturuteenuseid osutav asutus või institutsioon. Kui inimene ei saa vastava asutuse või institutsiooni kasutamisega mingil põhjusel hakkama, siis esimene abi, mida inimene saab, on abi ikka sellesama üldise teenuse kasutamiseks. Kui ka sellest ei piisa, on võimalik ja vajalik teatud spetsiifilise abi osutamine, aga ka selle abi peamiseks sisuks ja eesmärgiks on inimese maksimaalne toetamine ja/või ettevalmistamine selleks, et ta saaks ja suudaks üldiseid tööturuteenuseid kasutada. Alles siis, kui ka see ei osutu kuidagi võimalikuks, on põhjust suunata inimene teatud spetsiifilisele, antud grupile osutatavale teenusele.

Analoogselt, kui inimesel on probleeme näiteks eluaseme või hariduse saamisega, on ka nende probleemide esmaseks ja peamiseks lahendajaks ennekõike need institutsioonid, kellele vastavasisuliste probleemide lahendamine antud konkreetses riigis seadusega on pandud.

Erialast tegevust psüühikahäire ja/või psüühilise erivajadusega inimeste abistamisel ning nende probleemide lahendamisel võib klassifitseerida ja/või liigendada mitmel erineval moel. Eelistatuimaks võiks siiski pidada tulemuskeskset lähenemist tegevustele ja/või funktsioonidele. Ennekõike tähendab see, et mistahes erialase tegevuse puhul peab olema võimalik määratleda vastava tegevuse oodatav ja/või tegelik lõpptulemus, kusjuures see tulemus peab olema formaliseeritav.

Erinevatest erialastest tegevustest psüühikahäirega inimeste abistamisel tõusevad kandvamate ja/või kaalukamatena esile kolm:

· Ravimine, mille tulemusena inimene terveneb kas täielikult või osaliselt, st teatud piirides
· Rehabiliteerimine, mille tulemusena arendatakse välja inimese jääkvõimed ning kujundatakse vajalikud toetussüsteemid
· Toetamine, mille tulemusena inimese seisund ja/või toimetulek püsib põhijoontes stabiilsena

Nimetatud kolm tegevust on omavahel vastastikuses dünaamilises seoses, mistõttu nad esinevad (peaksid esinema) nii samaaegselt kui järgnevalt.

· Samaaegsus tähendab ennekõike seda, et inimest ravides peab alati arvestama võimalusega, et inimest ei õnnestu päris terveks ravida, mistõttu ta võib ravile järgnevalt vajada kas rehabiliteerimist või rehabiliteerimist koos sellele järgneva toetusega

· Järgnevus tähendab, et domineerivad tegevused järgnevad protsessuaalselt üksteisele: erialase sekkumise algetapil domineerib ravimine, seejärel ravimise osakaal väheneb ja suureneb rehabiliteerimise tähtsus ning lõppeks on peamine toetamine.

Eespooltoodud kolm tegevust on baasilised nende inimeste puhul, kelle seisundi juhtivaks tunnuseks on nö haigusliku iseloomu ja kulgemisega psüühikahäire. Lisaks neile on suur hulk inimesi, kelle psüühikahäire väljendub ennekõike vaimse arengu mahajäämuses. Vaimse arengu mahajäämusega inimeste puhul on esmaseks juhtivaks erialaseks tegevuseks õpetamine, mis sõltuvalt inimese seisundist vähemal või rohkemal määral võib eneses sisaldada ravimise ning rehabiliteerimise elemente. Järgnevalt käsitleme peamisi erialaseid sekkumisi ja nende omavahelisi seoseid veidi lähemalt.

Ravimine

Igapäevaelus kasutatakse mõisteid tervis, haigus ja ravimine sageli niisuguses seoses, et haiguse ravimise kaudu saab inimene terveks. Põhimõtteliselt on ka see (vähemalt teatud piires) võimalik, aga Maailma Tervishoiuorganisatsiooni nn suunanäitajatena kasutusel olevate mõistete süsteemis on tervis midagi enamat kui lihtsalt haigusest, valust ja varajasest surmast vaba olemine. Maailma Tervishoiuorganisatsiooni soovituste kohaselt:

· tähendab tervis inimese optimaalset füüsilist, psüühilist ja sotsiaalset talitust ning heaolu
· on ravimine arstlik tegevus haige inimese tervise taastamiseks ja/või vaevuste vähendamiseks

Niisugusest lähenemisest tulenevalt on ka inimeste tervise tagamisel ja terveks olemisel arstlikust ravitegevusest märksa olulisemaid tegureid ning erinevate seisukohtade järgi saab arstiabi ja ravimise osatähtsus inimese tervise tagamisel olla 15-20%, mitte rohkem. Ülejäänud, st olulisemad tegurid tervise tagamisel on näiteks inimese elulaad, käitumisharjumused, majanduslik olukord, sotsiaalne- ja füüsilis-keemilis-bioloogiline keskkond jms.

Raviprotsessi iseloomustavad järgmised faasid:

· raviprobleemi teadvustamine

näiteks kõhuvalu ilmnemisel mõistab inimene, et valust vabanemiseks tuleb tal arsti juurde minna

· diagnoosimine

info kogumine (küsitlemise ja erinevate uuringute teel) ja töötlemine (analüüsimine) arsti poolt. Selle tegevuse tulemusel langetab arst otsuse (ehk diagnoosib), et tegemist on näiteks kaksteistsõrmiksoole haavandist tingitud kõhuvaluga

· raviplaani koostamine

erinevate lahendusvariantide otsimine ja võrdlemine. Näiteks on kaksteistsõrmiksoole haavandtõbe võimalik ravida konservatiivsete (ehk kudesid säilitavate) meetoditega (näiteks võtta sisse tablette) või kirurgiliste (ehk kudesid vigastavate) meetoditega (näiteks teostada kõhuõõne avamine ja haavandunud kudede eemaldamine). Samuti tuleb arstil kaaluda, millist konkreetset tabletti anda või millist operatsioonitehnikat rakendada. Raviplaani koostamine lõpeb otsuse tegemisega ravimeetodi ja -vahendite kohta

· raviplaani täideviimine ja hindamine

näiteks haigele antakse eelmises etapis välja valitud tabeletid sissevõtmiseks või sooritatakse kaksteistsõrmiksoole plastika Holle meetodil. Peale tegevuse sooritamist hinnatakse saavutatud raviefekti - kas haige raviti rakendatud võtetega terveks (tema tervis taastati) või vähendati vaevusi (tervise täielik taastamine ei õnnestunud, kuid vähendati vaevusi ja kõht enam ei valuta).

Ravimise võimalik tulemus sõltub väga paljudest teguritest, sh konkreetse inimese üldisest psühho-somaatilis-emotsionaalsest seisundist ja tema tervishäire iseloomust. Seepärast võib ka näiteks sisuliselt ühesugune arstlik tegevus erinevate inimeste ravimisel anda üsna erinevaid tulemusi ja/või võib sama tulemuseni jõudmine nõuda erineval määral aega.

Õpetamine

Õpetamine ja õppimine on omavahel dünaamiliselt seotud. Tulemuskeskselt lähenedes on õpetamise eesmärgiks kas:

· uute oskuste kujunemine või
· olemasolevate oskuste ümberkujunemine

Öeldakse ka, et õpetamine on sihipärane tegevus ennekõike selles tähenduses, et see, kes õpetab, teab, et ta seda teeb. Samal ajal võib juhtuda ka nii, et uusi oskusi ei kujune, vaatamata sellele, et õpetatakse ja et inimene õpib ka ilma õpetamata, st ümbritsevast keskkonnast, meediast, isiklikest kogemustest jms.

Oskused, mida õpetatakse, rajanevad omakorda teadmistele, kujutlustele, hoiakutele ja emotsioonidele. Ka neid saab õpetada, samas on mõnda neist raske ümber kujundada. Õpetamine eeldab õpetatava ehk selle, kellele õpetatakse, huvi omandada uusi oskusi. Vastava huvi puudumisel tuleb see tekitada, mistõttu uute oskuste omandamise huvi tekitamine on käsitletav osana õpetamisest.

Kognitiivse puudega inimesele tuleb õpetada palju sedagi, mida puudeta inimesed on omandanud iseseisvalt, ilma igasuguse õpetamiseta, näiteks lihtsa vaatluse, katse ja eksituse või eeskuju jälgimise (ja matkimise) teel.

· sünnipärase puudega inimese korral tähendab see, et õpetada on vaja praktiliselt kõike "alates algusest"
· hilistekkelise puude korral tuleb tegelda peamiselt nende funktsioonidega, mis on saanud kannatada, taandarenevad vms

Kognitiivne puue võib muuhulgas tähendada vähenenud uudishimu ehk nappi loomulikku õpimotivatsiooni. Seetõttu tuleb vaimupuudega inimesi uute oskuste õpetamisel puudeta inimestest oluliselt rohkem motiveerida, näiteks lõbustamise ja eriviisilise tunnustamise abil.

Õpetamist ja/või selle elemente kasutatakse nö osa- või toetava tegevusena väga sageli ka ravimise, rehabiliteerimise ja toetamise puhul. Näiteks võib olla vaja õpetada inimest elama nö kroonilise haigusega, jälgima ja hindama oma seisundi muutumist, kasutama tehnilisi abivahendeid jms.

Rehabiliteerimine

Inglise keelsele mõistele rehabilitation on eesti keeles kasutusel kaks vastet - rehabiliteerimine ja rehabilitatsioon - mis erinevad oma sisult ja tähenduselt.

· rehabiliteerimine tähistab (tähendab) tegevust või protsessi
· rehabilitatsioon selle tulemust, soovitud (kokkulepitud) eesmärgi saavutamist.

Analoogiliselt rehabiliteerimisega on näiteks ravimise tulemuseks tervenemine, sümptomite vähenemine või kadumine ja õppimise tulemuseks teadmised, oskused, haritus. Rehabiliteerimist kui konkreetset tulemuskeskset tegevust kaldutakse mõnikord samastama nö rehabilitatsioonile orienteeritud hoiakuga (lähenemisega) erialases tegevuses ja/või ei eristata instrumentaalset tasandit eesmärgilisest.

· Rehabilitatsioonile orienteeritud hoiak tähendab ennekõike seda, et näiteks konkreetse inimese ravi planeerides ja seda läbi viies arvestatakse lisaks sümptomite kadumisele ja/või inimese tervenemisele - mis on ravimise peaeesmärk - ka sellega, et inimene ravi lõppedes ise võimalikult hästi ja iseseisvalt toime tuleks.

· Mõisted meditsiiniline rehabilitatsioon, kutsealane rehabilitatsioon, hariduslik rehabilitatsioon jne. tähendavad ennekõike seda, et rehabiliteerimise peamiste (sotsiaalsete) eesmärkide saavutamiseks kasutatakse meditsiinilisi ja/või hariduslikke vahendeid, meetodeid, tehnoloogiaid jms.

Konkreetsemalt on rehabiliteerimise protsessi peaeesmärk (tulemus) enamasti sõnastatud ühel järgneval viisil:

· inimese maksimaalse iseseisvuse ja sõltumatuse saavutamine
· sotsiaalselt väärtustatud rollide saavutamine
· inimese funktsioneerimise parandamine ja rahulolu teatud keskkonnas
· rahaliste kulutuste perspektiivne vähendamine

Kolm esimest eesmärki (tulemust) on oma olemuselt põhijoontes samased ja käsitlevad ennekõike inimressursi arendamisega kaasnevat sotsiaalset efekti. Ühe või teise sõnastusvariandi eelistamine sõltub ennekõike üldisest teoreetilisest raamistikust, milles kõnealust teemat käsitletakse. Neljas eesmärk käsitleb majanduslikku efekti ja ka see võib põhimõtteliselt olla formuleeritud erineval moel.

Ennekõike sellepärast, et rehabiliteerimise alla kaldutakse sageli paigutama teiste sektorite, peamiselt tervishoiu ja hariduse tegematajätmisi, on rehabiliteerimist otstarbekas defineerida võimalikult rangelt ja sotsiaalselt mõõdetava (hinnatava) tulemuse keskselt. Kokkuvõtlikult on rehabiliteerimisel järgmised iseloomulikud tunnused:

· Sotsiaalne ja majanduslik eesmärgipärasus (tulemuslikkus)
Nende mõlema esindatuseta pole konkreetse inimese rehabiliteerimise protsessi alustamine põhjendatud.

· Ajaline määratletus (rehabiliteerimine on ajaliselt piiritletud tegevus)
Veidi lihtsustatult võib öelda, et põhimõtteliselt on inimest võimalik rehabiliteerida sõltumata tema vanusest, st kogu elu jooksul, aga rehabiliteerimisprotsess ise ei saa kesta eluaeg. Üldiselt levinud arusaama kohaselt kestab raske psüühikahäirega inimese sotsiaalne rehabiliteerimine sõltuvalt isikust, häirest ja keskkonnast 6-24 kuud.

· Inimese enese osalus (kohustus)
Rehabiliteerimisel ei saa keegi teine inimese eest midagi ära teha. Kogu protsessil on mõtet ja see saab olla tulemuslik ainult siis, kui inimene võtab enesele ise vastavasisulise eesmärgi (kohustuse), mistõttu protsessi alustamise eeltingimusena on vajalik inimese enese või tema seadusliku esindaja allkirjastatud rehabilitatsiooniplaan.

· Kvalifitseeritud kaadri olemasolu ja rakendamine
rehabiliteerimine koosneb kahest erinevast, kuid sisuliselt võrdväärsest aspektist: inimese jääkvõimete (tugevuste) väljaarendamine ja iseseisvat toimetulekut tagava (toetava) tugisüsteemi kujundamine (abivahendid, täiendavad vajalikud teenused), mis eeldavad mõlemat kompetentsi kandvate spetsialistide kaasamist

· Koostöösuhted keskkonnaga, millesse inimene (elama, tööle, õppima) asub
Rehabiliteerida ei saa mingisse üldisesse abstraktsesse keskkonda, vaid konkreetsesse, kuhu inimene (elama, tööle, õppima) asub

· Koostöösuhted inimese ravi eest vastutava institutsiooniga
Rehabiliteerimist käsitletakse teoreetiliselt küll omaette distsipliinina, aga siiski mitte ravist sõltumatult. Seepärast on rehabiliteerimise üheks tunnuseks ka vastastikku aktsepteerivate koostöösuhete olemasolu ravi- ja rehabilitatsiooniasutuse ja või nende eest vastutavate institutsioonide vahel.

Toetamine

Toetamine on erialane tegevus, mida väga hästi võiks iseloomustada inglise keelse väljendiga - last but not least. Teisiti öeldes, toetamine on protsessuaalselt küll viimane erialase sekkumise liik (lüli), aga võib ka öelda, et kõigil eelnevatel erialastel sekkumisel pole suurt tähendust, otstarvet ega tegelikult ka mõtet, kui neile ei järgne inimese vajadustele adekvaatsete toetuste või toetussüsteemide kujundamist ja rakendamist.

Protsessuaalselt viimane olemine tähendab ennekõike seda, et toetamine on vajalik ja seda kasutatakse reeglina ainult juhul, kui varasemad tegevused pole olnud piisavalt tulemuslikud. See on ka üks põhjusi, miks öeldakse et ravimise ja rehabiliteerimise (ning õpetamise) üks peaeesmärke on toetuse vajaduse vähendamine. Lõpmatuseni pole toetuse vajaduse vähendamine kõigi inimeste puhul siiski võimalik. Küll aga peaks kvaliteetselt teostatud ravimine ja rehabiliteerimine (ning õpetamine) üldjuhul vähendama:

· toetamist vajavate inimeste arvu
· konkreetsele inimesele vajaliku toetuse mahtu (määra)

Kaks kaasajal enamkasutatavat toetamise ja selle vajaduse hindamise ning arvestamise üldist alust (kriteeriumi) on toetamise valdkond ja toetamise maht (määr). Psüühilise erivajadusega inimeste toetamise kontekstis on kõige sobilikumaks üldiseks taustsüsteemiks eespooltoodud erialatehnoloogiline alusskeem. Sellele skeemile tuginedes on psüühilise erivajadusega inimeste toetamise peamisteks valdkondadeks ennekõike eluase, õppimine ja töötamine, aga sihtgrupi eripära arvestades peaks neile kindlasti lisama ka igapäevaeluga toimetuleku.

Vajaliku toetuse mahu (määra) hindamine ja/või arvestamine on põhimõtteliselt võimalik viia väga peeneks ja üksikasjalikult reglementeerituks või jääda suhteliselt üldiste ühikute juurde. Üldine reegel on seejuures analoogne paljude teiste eluvaldkondadega: mida üksikasjalikumaks hindamine ja arvestamine viia, seda kallimaks vastavasisuline tegevus kogutegevusest läheb. Seepärast on lõppkokkuvõttes otstarbekas lähtuda ratsionaalsuse kriteeriumitest ja piirduda põhjendatud täpsusastmega ühikutega. Psüühilise erivajadusega inimeste toetamise puhul on mahu arvestamise ühikuks sõltuvalt toetusvaldkonnas enamasti tundide arv ööpäevas, nädalas või kuus.

Üldiste teoreetilis-praktiliste mudelite tasandil on psüühilise erivajadusega inimeste toetamine põhijoontes ühetaoline ega sõltu psüühikahäire spetsiifikast. Vahetul rakendamisel on erinevat tüüpi psüühikahäiretega inimeste toetamisel siiski märkimisväärseid erisusi, mistõttu erinevatele gruppidele arendatakse välja erinevad konkreetsed teenused ja vastavalt sellele koolitatakse erinevalt ka erinevate gruppidega töötajaid.

Järgmine osa - Hoolekande lähtealused

Tagasi SISUKORDa

Sama raamat MS Word dokumendina, (pakitud zip formaadis)

Sama raamat pdf formaadis

Muid (koolitus)materjale