Psüühilise erivajadusega inimeste hoolekanne Eestis - Käsiraamat

Hoolekanne pole mingi nähtus iseenesest ega omaette, vaid eksisteerib alati teatud konkreetses ajas ja ruumis (keskkonnas), mis määravad nii hoolekande põhimõttelise sisu ja vormi kui võimaluste üldised raamid. Võib ka öelda, et hoolekanne eksisteerib ainult ja just sedavõrd ning niisugusena, kuivõrd ja missugusena ühiskond seda soovib ja/või peab vajalikuks - ühiskond, selles domineerivad väärtussüsteemid, sh või ennekõike inimene ja tema koht selles süsteemis ning üldised hoiakud ja orientatsioonid määravad põhiosas ära nii hoolekande baasilised alusfilosoofiad, olemuse kui konkreetsed ülesanded. Veel teisiti öeldes, hoolekannet on ühiskonnas sedavõrd, kuivõrd selles on hoolivat suhtumist inimesse. Kui seda pole, pole ka hoolekannet.

Väga üldiselt võib selles osas välja tuua kaks põhimõttelist võimalust. Esimesel juhul on konkreetse ühiskonna peamiseks väärtuseks ja eesmärgiks kõik inimesed ja nende heaolu, sõltumata sellest kes nad on, missugusesse erakonda kuuluvad ja/või missugused nad välja näevad jms ning sellest juhinduvad ja/või sellele on allutatud kõik ülejäänud väärtused, eesmärgid ning tegevused. Teisel juhul on inimene ennekõike mingite teiste väärtuste või eesmärkide (teatud konkreetne ideoloogia, kellegi au ja kuulsus, teatud kitsama grupi inimeste heaolu, valimiste võit ja poliitiline võim vms) elluviimise vahendiks.

Ühiskondades domineerivad baasilised väärtused ja hoiakud inimese ning hoolekande suhtes väljenduvad reaalsuses üsna ilmekalt kaasajal mitte ainult hoolekandes, vaid kogu ühiskonnaelus ühe kõige populaarsema sõnapaari: kaasamine - tõrjumine kaudu. Nimetatud sõnapaar väljendab põhimõttelist küsimust ja orientatsiooni: kas eesmärgiks on võimalikult kõigi ühiskonna liikmete maksimaalne kaasahaaramine ühiskonna ellu või mõnede ühiskonna liikmete või inimeste grupi kõrvaletõrjumine. Eri aegadel on erinevates ühiskondades erinevate inimeste gruppide suhtes kaldutud rohkemal või vähemal määral ühes või teises suunas, üldise tendentsina võiks siiski välja tuua järk-järgulist liikumist tõrjumiselt kaasamisele.

Tõrjumise äärmuslikuks vormiks on olnud ja on elimineerimine (kõrvaldamine). Ennekõike on see tähendanud inimese füüsilist kõrvaldamist ja selleks on kaks põhimõttelist võimalust: kõrvaldamine kas alatiseks või ajutiselt, teatud ajaks. Esimesel juhul on see enamasti tähendanud inimese füüsilist hävitamist, teisel juhul inimese füüsilist eraldamist (ja/või füüsilise liikumise vabaduse piiramist).

Füüsilise hävitamise näiteid võib ajaloost leida küllaga, alates näiteks vanaaegsest Spartast, jätkates keskaegse nõidade põletamise ja lõpetades käesoleval sajandil maakera erinevais paigus ja eri riikides toimunud genotsiididega. Füüsiline eraldamine on hävitamisega võrreldes juba märksa inimlikum ja selles osas on inimkond aegade jooksul osutunud üsna leidlikuks, alustades näiteks inimese eraldamisest looduslike tõkete abil (väljasaatmine kaugele maale või asustamata saarele), jätkates piiratud liikumisvabadusega territooriumide (reservaadid, getod jms) loomisega, spetsiaalsete kinnipidamisasutuste ehitamisega ja liikumist piiravate vahendite (aheldamise erinevad tehnikad) kasutamisega.

Arusaadavalt, niisuguses ühiskonnas ja/või niisugusel ajal, mil teatud tunnustega elanikkonna grupid või nende esindajad füüsiliselt hävitati, ei olnud ka kohta ega ruumi mingiks hoolekandeks. Nö sotsiaalne tellimus hakkas timukatöölt hoolekandetööle nihkuma inimese ja inimsuse üldise väärtustamise kasvuga ning üleminekuga füüsiliselt hävitamiselt füüsilisele eraldamisele. Inimese ja inimsuse üldise väärtustamise kasvu loogiliseks jätkuks on olnud ka füüsilise eraldamise järk-järguline väljatõrjumine inimeste ühiskonnaellu maksimaalse kaasamise poolt.

Üheks elanikkonna grupiks, kes nö omal nahal on erinevatel aegadel praktiliselt kõiki kõrvaldamise meetodeid ja/või tehnikaid tundnud, on psüühikahäirete ja/või psüühilise erivajadusega inimesed. Seepärast, kuigi tänapäeval on näiteks suletud (hoolekande)asutustesse maailmas enamasti tauniv suhtumine, olid need omal ajal psüühilise erivajadusega inimestele oluliseks võimaluseks ja pääseteeks. Ühtlasi olid need ka kohtadeks, kus hoolekanne kui niisugune sai hakata nö materialiseeruma, muutuma reaalseks tegevuseks.

Ühiskonnas toimunud baasiliste väärtuste ja hoiakute muutumisest tuleneb otseselt ka nõuete muutumine nii hoolekande sisule kui üldisele korraldusele (võib ka öelda: hoolekande tehnoloogiale). Mõnevõrra lihtsustatult öeldes tähendab tõrjumise asendumine kaasamisega ka seda, et varasemalt suhteliselt suletud süsteemina toimimiselt peab hoolekanne muutuma väga paljusid erinevaid elu- ja tegevusvaldkondi integreerivaks (läbivaks) tegevuseks.

Hoolekande rakenduslikud paradigmad
Moto: Kogu aeg on olnud nii, miks nüüd peaks olema teisiti?

Rakenduslikult tasandilt, võttes aluseks konkreetse üksuse või ühiku, mis hoolekannet ja vastavasisuliste tegevuste vormi ning sisu kujundab võib hoolekande arenguliselt jagada kolme paradigmaatilisse etappi:

· asutuse juhitud süsteem;
· teenuste juhitud süsteem;
· inimese (tarbija) juhitud süsteem.

Asutuse juhitud süsteem on ajalooliselt vanim. Kuna asutuse kui niisuguse mõiste on aja jooksul oluliselt muutunud, on raske öelda, millal esimesed hoolekandeasutused tegutsema hakkasid. Kindlasti tegutsesid nad mitmel maal juba keskajal, aga on ka väidetud, et esimesed asutuse analoogid tegutsesid Euroopas juba 12.sajandil.

Asutuse juhitud süsteemi puhul on kõigi asjade aluseks asutus, niisugune nagu ta olemas on. See tähendab, et asutusel on oma reeglid, territoorium, ruumid, personal, rahalised vahendid jms. ning need määravad ära kogu võimaliku abi, mida inimestel (sellest) on võimalik saada. Tüüpilisemateks hoolekandeasutusteks olid algselt vaestemajad ja lastekodud. Aja jooksul asutuste poolt haaratud sihtgruppide arv ja spetsialiseeritus suurenes. Samuti kujunesid välja selged funktsioonid, mida asutused vähemal või rohkemal määral täitsid. Näiteks psüühikahäiretega inimeste hoolekande kontekstis on välja toodud institutsiooni (asutuse tähenduses) 7 võimalikku funktsiooni:

· pikaajalise ravi ja hoolduse kindlustamine - seejuures on ennekõike oluline pikaajalisus;
· varjupaik hoolealustele ja pereliikmetele - hoolealune saab varju pere jt. stressorite eest ning pere saab puhata hooldamist vajavast pereliikmest;
· majutamine - institutsioonis viibivale inimesele on kindlustatud katus pea kohal, voodi külje all ja igapäevane toit;
· sotsiaalse kontrolli kindlustamine - ennekõike nö ohtlikute või ohtlikus seisundis olevatena käsitletavate inimeste üle;
· sotsiaalne ja kutse(töö)alane abi - teatud liiki ja teatud tasemel tegevus- ja tööteraapia läbiviimine;
· kõikehõlmava teenuse illusioon - laiema avalikkuse subjektiivne kujutlus, et institutsioonis on rahuldatud kõik inimese vajadused;
· kindlad töökohad professionaalidele - professionaalide väljakujunenud rutiin, millest tulenevalt kõige suuremad süsteemi muutmise vastased on reeglina just professionaalid.

Asutuse juhitud süsteemi lammutamise alguseks võib lugeda 1960-ndate aastate alguses alanud deinstitutsionaliseerimisperioodi. Esmases ja väga lihtsustatud lähenduses tähendas deinstitutsionaliseerimine ennekõike suurte asutuste sulgemist. Siiski polnud ta kaugeltki mitte ainult see, sest asutuse sulgemine iseenesest on liiga lihtne - vaja on sisse lülitada häiresignaal ja jälgida, et enne välisukse lukustamist oleks kõik asunikud lahkunud. Deinstitutsionaliseerimise puhul oli peamiseks sisuliseks küsimuseks, kas kõiki asutuste täidetavaid funktsioone on võimalik täita ka väljaspool asutust?

Teenuste juhitud süsteemi kujunemine oli seega deinstitutsionaliseerimise üheks loomulikuks tulemuseks. Esimesed teenused ja/või teenuste paketid kujunesidki institutsiooni (asutuse) ühe või mõne funktsiooni täitmise baasil. Näiteks eluasemeteenused kujunesid välja majutusfunktsiooni täitmiseks, päevakeskused ja päevakeskuste teenused võivad täita mitut erinevat funktsiooni (varjupaik, pikaajaline toetus, sotsiaalne kontroll jne.), toetatud töökohad täitsid ennekõike kutse- ja tööalase abi funktsiooni jne.

Teenuste juhitud süsteemi ülesehitamine tähendas aga sisuliselt ka senise asutusepõhise ja üldse kogu hoolekande kriitilist analüüsi, sest funktsioonide asutustest väljatoomisega kaasnes kohe ka küsimus: kas kõigi nende funktsioonide täitmine on üldse vajalik? Kui ka on vajalik, siis missuguses mahus, mis meetodil, kes neid peaks täitma ja nende eest maksma jne.

Üleminekut asutuse juhitud süsteemilt teenuste juhitud süsteemile võib Euroopas ja teistes Euroopa taustaga regioonides pidada eriti intensiivseks 70-80-datel aastatel. Sel perioodil suurenes nii teenuste üldine mass kui mitmekesisus, arendati välja palju uusi, erineva spetsialiseerituse astme ja rõhuasetusega teenuseid ja nende pakette. Näiteks päevakeskuste erinevaid mudeleid võib praeguseks ilmselt loetleda kümnetega. Teenustepõhiselt ehitati üles ka erinevate riikide kogu hoolekandesüsteemi või selle kitsamate sektorite arenduspoliitika. Teenuste juhitud süsteemi areng viis loogiliselt uue paradigma kujunemisele.

Inimese (tarbija) juhitud süsteemi aluseks on konkreetne inimene oma vähem või rohkem spetsiifiliste vajadustega. Sisuliselt tähendab see, et kui hoolekandesüsteemi asutusepõhise paradigma puhul pidi inimene kohanduma asutusega ja teenustepõhise paradigma puhul teenustega, siis tarbija juhitud süsteemi puhul kohandatakse inimesele vajalik pakett teenustest, toetustest, tugisüsteemidest jms.

Sellest tulenevalt eeldab inimese (tarbija) juhitud süsteemi ülesehitamine erinevate hindamismetoodikate, skaalade ja instrumentide olemasolu. Üldiselt peetakse vajalikuks nii metoodikaid, mis hindavad seda, mis inimesel olemas on, kui metoodikaid, mis hindavad seda, mis inimesel jääb ühiskonnas kokkulepitud ja aktsepteeritud standarditest puudu. Vastavad hindamistulemused ongi aluseks, mille põhjal koostatakse inimesele vajalik pakett.

Laiaulatuslikumat tarbija juhitud süsteemile üleminekut võib erinevates maades täheldada alates 1980. aastate lõpust ja 1990. aastate algusest. Näiteks Kanadas töötati kaks erinevat riikliku vaimse tervise poliitika alusdokumenti välja vähem kui 10-aastase vahega. 1984.a. väljatöötatud raamistiku keskseks ideeks oli parema teenuste mudeli kujundamine. 1990. aastate alguseks niisugune lähenemine enam ei rahuldanud ja uus riikliku vaimse tervise poliitika alusdokument kujundati tarbijakesksena.

Siinkohal on oluline märkida, et uute paradigmade kasutuselevõtmisega ei tõrjuta varasemaid välja, muutub vaid rõhuasetus. Ka tarbija juhitud süsteemi puhul jäävad alles nii asutused kui teenused (vähemalt parimad neist), sest just nendega seostamise kaudu inimesele vajalik pakett saadaksegi.

Eesti hoolekandesüsteemi viimase 10-15 aasta arengus joonistuvad üsna selgesti välja kõigi eespooltoodud paradigmade elemendid ja üldine areng, mida võiks defineerida asutusekeskselt hoolekandesüsteemilt teenustekeskse süsteemi kaudu isikukesksele hoolekandele liikumisena. Näiteks 80-ndate aastate lõpul toimunud diskussioonid lastekodude ja eriinternaatkoolide ning neis toimuva teemadel kandsid üsna selget deinstitutsionaliseerimise pitserit. 1995.aastal vastu võetud sotsiaalhoolekandeseadus on siiski üles ehitatud asutusekeskselt paradigmalt lähtuvalt, kuigi sõna teenus on selles algelises tähenduses juba kasutusel ja siin-seal on märgitud ka inimest. 90-ndate aastate lõpu arengusuundumused olid aga juba üsna selgelt inimesekesksed. Seega on Eesti hoolekandesüsteem kümmekonna aastaga läbimas arengut, mis mujal maailmas on võtnud kokku ligikaudu 40 aastat.

Juhtivate paradigmade vahetumine pole siiski ainult kitsalt erialatehnoloogiline küsimus, vaid puudutab kogu ühiskonda ja selle arenguid laiemalt. Peamine põhjus on selles, et iga uus paradigma on eelnevatest efektiivsem ja seda lõppkokkuvõttes nii sisuliselt kui majanduslikult. Täpsemini öeldes, püsima jäävad ja/või on jäänud ainult eelnevatest efektiivsemad mudelid. Seepärast on ka inimese juhitud paradigmale üleminek sisuliselt sundkäik.

Sotsiaalse heaolu (sh. hoolekande) süsteemi ülesehitamisel ja korraldamisel on mõistel teenus vähemalt kaks tähenduslikku aspekti, mis ei pruugi alati kokku langeda:

· majandus(tehinguline) ja/või rahaline tähendus (aspekt), arveldamise mehhanism
· töökorralduslik (sisuline) tähendus (aspekt), töö korralduse (ja hulga mõõtmise) mehhanism

Sisuliselt tähendab see, et kui näiteks teenuse rahastaja ja teenuse osutaja vaheline leping sõlmitakse teenuse ostu-müügi tehinguna, võib teenuse osutaja sisemine töökorraldus kas tervikuna või vähemalt mõne lüli osas olla üles ehitatud näiteks eelarvelisel või teenistuslikul alusel. Samuti on võimalik vastupidine variant, mille puhul teenuse rahastaja ja teenuse osutaja vahekord on näiteks eelarveline (või kaupade ostul-müügil põhinev), aga teenuse osutaja sisemine töökorraldus on kas tervikuna või vähemalt mõne lüli (tegevuse, etapi) osas sisuliselt teenuse ost-müük. Allpool on teenuseid käsitletud nende sisulises tähenduses.

Hoolekandesüsteemi teenustepõhine korraldus (ülesehitus) eeldab, et igal eraldi (omaette, iseseisvana) defineeritaval ja käsitletaval teenusel oleks vähemalt üks, ainult sellele teenusele omane ja/või iseloomulik kvalitatiivne (ja mõõdetav) tunnus, mida ühelgi teisel teenusel ei ole. See tähendab tunnus, mille esinemine (olemasolu) osutab, et tegemist on just selle konkreetse teenusega ja et see teenus kui niisugune on antud juhul üldse olemas. Reeglina peaks igal teenusel niisuguseid spetsiifilisi tunnuseid olema mitu.

Kliendikeskne lähenemine eeldab samal ajal, et see tunnus pole mingi asi iseeneses, vaid sisaldab selgesti defineeritavaid tegevusi, mis aitavad lahendada kliendi teatud konkreetset probleemi ning vastavad kliendi hinnatud vajadusele. Seega võib teenuste loendit käsitleda ka kliendi probleemide ja/või vajaduste loendi pöördväärtusena.

Teenustepõhisus ja kliendikeskne lähenemine annavad seega vähemalt teatud piires ka vastuse küsimusele, kui palju erinevaid hoolekandeteenuseid üldse peaks olema ja/või oleks vajalik, sest põhimõtteliselt ei saa neid olla palju rohkem kui olemasolev hindamissüsteem võimaldab määratleda inimese erivajadusi. Teisiti öeldes, mida üldisemad on inimeste vajaduste hindamise instrumendid, seda vähem ja üldisemaid teenuseid on võimalik välja arendada. Ning vastupidiselt, spetsiifiliste teenuste väljaarendamine on võimalik ainult sedavõrd, kuivõrd see on toetatud inimeste hindamise instrumentide ja/või nende süsteemiga.

Hoolekandeteenuste süstematiseerimisel saab välja tuua kaks põhimõttelist skeemi (mudelit), millel mõlemal on oma eelised, kuid millel sisulises mõttes tähenduslikult olulist erinevust ei ole:

· teenuste jaotamine üldisteks avalikeks teenusteks ja spetsiifilistele sihtgruppidele orienteeritud nö. eriteenusteks (koos vastavate alajaotustega) - nö. üldiste ja eriteenuste skeem
· teenuste koondamine üldisse loendisse, mis on teatud kindlal alusel järjestatud (näiteks teenuste keerukusaste, kättesaadavuse tingimused, osutamise kestus, tulemuslikkus vms.) - nö. järjestatud teenuste skeem

Üldiste ja eriteenuste skeem

Üldised avalikud teenused	Eriteenused

· üldised avalikud teenused, millele kõigil elanikel on võrdne õigus (koos sellest tulenevate nõuetega teenuste kvaliteedile)
· eriteenused, mis on orienteeritud teatud spetsiifiliste tunnustega sihtgruppidele ja mida võib omakorda jagada 2 gruppi:

o teenused, mille peaeesmärgiks on iseseisvalt elava inimese abistamine (toetamine) tema seostamiseks (seostamisel) üldiste avalike teenustega, sh.: ajaliselt piiritletud, tulemusele orienteeritud teenused, mille tulemusena inimene seostatakse üldiste avalike teenustega nii, et vajadus toetavate teenuste järgi kaob või muutub minimaalseks pikaajalised toetava iseloomuga teenused, mille pidev osutamine on vajalik selleks, et inimene saaks kasutada üldisi avalikke teenuseid o teenused, mis on vajalikud neil juhtudel, kui inimese iseseisvalt elamise seostamine üldiste avalike teenustega ei ole mingil põhjusel võimalik

Järjestatud teenuste skeem

Üldised avalikud teenused

Seostavad teenused

Toetavad teenused

Eriteenused

· üldised avalikud teenused, millele kõigil elanikel on võrdne õigus (koos sellest tulenevate nõuetega teenuste kvaliteedile)
· ajaliselt piiritletud, tulemusele orienteeritud teenused, mille tulemusena iseseisvalt elav inimene seostatakse üldiste avalike teenustega nii, et vajadus toetavate teenuste järgi kaob või muutub minimaalseks
· pikaajalised toetava iseloomuga teenused, mille pidev osutamine on vajalik selleks, et iseseisvalt elav inimene saaks kasutada üldisi avalikke teenuseid
· teenused, mis on vajalikud neil juhtudel, kui iseseisvalt elava inimese seostamine üldiste avalike teenustega ei ole mingil põhjusel praktiliselt üldse võimalik

Üldiste ja eriteenuste skeemi ning järjestatud teenuste skeemi peamise põhimõttelise erinevusena võiks välja tuua asjaolu, et esimesel juhul on teenuseid ja nende kasutajaid rühmitatud esmalt kahte suurde gruppi, teisel juhul toimub eristamine mitme väiksema sammu kaupa. Arvestades üldisi rahvusvahelisi arengusuundi, võiks eelistada teist, st. järjestatud teenuste süsteemi. Järjestatud teenuste skeemi eelistamise teine kaalukam põhjus on selles, et niisugusel juhul on ilmekam ka teenuste kättesaadavuse üldine printsiip - iga järgmist teenust osutatakse ainult juhul, kui eelmise teenusega inimese vajadusi ei saa rahuldada või inimene ei ole suuteline seda teenust kasutama. Järjestatud teenuste skeemi puhul on mõnevõrra probleemne see, et mõningaid teenuseid võib olla raske järjestada.

Järgmine osa - Psüühilise erivajadusega inimesed Eestis

Tagasi SISUKORDa

Sama raamat MS Word dokumendina, (pakitud zip formaadis)

Sama raamat pdf formaadis

Muid (koolitus)materjale