http://www.ibs.ee/juura/meditsiin/eutanaasia_2.html
3. Luba patsiendi surmaks

Kuigi valikuline ravimine on hea meditsiinipraktikana leidnud üldist tunnustust, ei pälvi ta siiski moraalset heakskiitu kõigis oma vormides. Kui arst ei ravi antud olukorrale vastavalt, võib seda pidada moraalselt karistatavaks tegevusetuseks. Näiteks nakkushaiguse mitteravimine noorel ja muude kaebusteta patsiendil oleks kahtlemata just niisugune tegevusetus. Samas nakkushaiguse mitteravimine vanemal üha halveneva seisundiga voodihaigel ei pruugi seda tähendada.

Seega seisneb küsimus tavalise ja erakorralise raviviisi eristamises. Nii juristid kui meedikud on üldiselt nõus, et arst ei pruugi tarvitusele võtta heroilisi meetodeid terminaalset või ravimatut haigust põdeva patsiendi elu pikendamiseks, või ehk õigem oleks öelda, suremise pikendamiseks. Oma osa mängivad raviviisi valikul küll muidugi ka majanduslikud kaalutlused, kuigi patsiendi heaolu ja väärikust arvestades on need siiski teisese tähtsusega.

Tavalise ja erakorralise ravi põhimõtet ei peaks ega saagi rakendada üldise, kõikehõlmava reeglina. Mõnede arvates tuleks võrrelda hoopis proportsionaalset ja mitteproportsionaalset ravi. Meie astuksime sammu edasi ja eelistaksime termineid "produktiivne" ja "mitteproduktiivne ravi". Eristamisel lähtutakse sellest, kas konkreetne ravi mõjub antud seisundile hästi või mitte. Nii arvestataks otsuse langetamisel kindlalt üksikut patsienti ja tema unikaalset seisundit. Sellist tõlgendust pooldavad ka anglikaani kirik (78) ja Rooma katolik kirik. Ravi produktiivsuse üle otsustamisel võib arvesse võtta mitmeid tegureid, näiteks raviga kaasnevaid füüsilisi ja psüühilisi kannatusi, nõuet ressurssse kokku hoida ning patsiendi ja ta perekonna üldisi väljavaateid.

Mitteproduktsiivsuse kajastamiseks võeti hiljaaegu ravistandardina kasutusele "meditsiiniliselt mõttetu ravi" mõiste. USA hagiderohkel lahinguväljal pole see aga olukorda sugugi kergemaks teinud ja mõnede arvates saavad arstid nimetatud mõiste abil teistele osapooltele oma väärtushinnanguid peale suruda (7, 84, 180, 312). Nii võib mõttetut ravi määratleda ravina, mida pole vaja teostada, kuna tema tulemus on kas ebatõenäoline või puudub sootuks. Samas võidakse mõttetu ravi sildi all aga patsiendi eelistusi hoopiski ignoreerida ja tegelikult võib juhtuda, et ei peeta kinni kohustusest informeerida patsienti või teisi vastutavaid isikuid alternatiivsetest raviprogrammidest.

3. 1. Kellele keha kuulub?

Üksikisiku enesemääramise õigus on nüüdseks saanud määravaks teguriks mis tahes konfliktsituatsioonis - olgu siis tegemist abordi, raviks nõusoleku andmise või eutanaasiaga. Kuid ikkagi võib küsida, kas on olemas olukordi, kus üksikisiku soove peaks piirama mingitel muudel kaalutlustel?

Teoloog võib vastata: "Jah, on." Rooma katolik kirik näiteks ei tunnista enesetappu, ravist keeldumist võib aga teatud tingimustel ju samuti enesetapuks pidada. On avaldatud ka arvamust, et vähemtõsisem ja -austavam suhtumine ellu tähendaks inimkonna põhiväärtuste kõrvaleheitmist. Siiski on enesemääramise printsiip nüüdseks küllalt kindlalt juurdunud. Mis tahes piirangud raviga nõustumise või mittenõustumise õigusele on kadumas: "informeeritud keeldumise" mõiste on nii USA-s kui mujalgi saamas samasugust õiguslikku kaalu kui "informeeritud nõusoleku" mõiste.

Teerajajaks antud vallas oli Austraalia Victoria osariigi 1988. aasta raviseadus (Medical Treatment Act 1988). Selle kohaselt võib patsient esiteks keelduda ravist kas üldistel või spetsiifilistel põhjustel, kui ta on oma soovi ka kirjalikult kinnitanud. Vastava kirjaliku tahteavalduse võib koostada vähemalt 18-aastane isik, keda selleks ei ahvatletud ega sunnitud ja keda oli täielikult informeeritud ravist keeldumise tagajärgedest. Teiseks on nimetatud seaduses sätestatud uue kuriteokoosseisuna volitusteta meditsiiniline tegutsemine. Sellise kuriteo paneb toime arst, kes teadlikult ravib oma patsienti tema tahteavalduse vastaselt. Seega pole arstil võimalik lähtuda oma veendumustest. Samaaegselt aga vabastataksese nii kriminaal-, tsiviil- kui ka distsiplinaarvastutusest arst, kes ei suuda patsienti ravida tema tahteavalduse kohaselt (260).

Victoria seaduses ei tehta mingit vahet terminaalsete ja teiste haiguste vahel. Veelgi enam, ravist keeldumise õigust pole piiratud ei riigi ega kolmandate isikute huvidest lähtuvalt. Näiteks kui ema ei anna nõusolekut keisrilõikeks, siis loote huvides ei saa Victoria meditsiinipraktikas sellist operatsiooni ka ette võtta. Eraldi rõhutatakse seaduses, et valu leevendavast ravist ei ole patsiendil õigus keelduda. Samal ajal on common law'st lähtuvalt patsiendil siiski õigus ka selliseks keeldumiseks. Kõnealune 1988. aasta seadus väljendab seega eriti kindlalt patsiendi autonoomia doktriini ja piirab märkimisväärselt arsti võimalust ravida patsienti oma äranägemisel vastavalt erialastele ja moraalsetele standarditele.

A. Enesetapp ja enesetapukatse

Arutelu inimese enesemääramise õigusest oleks puudulik, kui me ei käsitleks enesetappu. Vastavalt Suurbritannia 1961. aasta enesetapu seadusele (Suicide Act 1961) pole enesetapp ja enesetapukatse enam kuritegu. On siiski vaieldav, kas sellest tuleneb inimese õigus oma elu lõpetada.

Kõige enam väärib antud teemaga seoses tähelepanu väliste tegurite - ja meie kontekstis eriti arsti - seos enesetapuga. Üldiselt on selge, et enesetapule keelitamist või kaasaaitamist saab kuriteoks pidada vaid siis, kui see oli tahtlik ja toimus vahetult enne suitsiidiakti. Kui vastavat informatsiooni antakse aga erapooletult (vastavasisulisi raamatuid võib näiteks osta nii Inglismaal kui Šotimaal), siis ei kaasne sellega mingid õiguslikke tagajärgi.

Väga sageli puutub aga just arst kokku niisuguse sügavalt keeruka isikliku situatsiooniga. Nagu eespool kirjeldatud Kanada kohtuasjast (Rodriguez v A-G of British Columbia) selgus, ei tohi arst praegu aktiivselt enesetapule kaasa aidata. Kuid kas ta võib patsiendi käsutusse jätta vahendid (näiteks vastavatoimelised tabletid), mida patsient soovi korral saaks kasutada?

Me arvame, et õiguslik hinnang enesetapule kaasaaitamisele sõltub paljuski just kasutatavast meetodist. Näiteks võib patsient väga hästi aru saada, et kui ta vajutaks nupule, mis lülitab välja elektrilise elusäilitusaparaadi, siis ta sureks. Surmava ravimidoosi puhul pole asi aga nii selge ja tema "edukus" võib sõltuda meditsiinilise abipersonali soovitustest. Seaduse silmis on aga nõustamine, vahendlik täideviimine, abistamine ja kaasaaitamine ühe nimetaja alla. Seetõttu võidakse arsti mis tahes niisuguse tegutsemise korral põhimõtteliselt süüdi tunnistada enesetapule kaasaaitamises. Me siiski ei tea Suurbritannias ühtki vastavasisulist kohtuasja.

Eetiliselt seisab aga arst palju ebakindlamal pinnal. Ühed võivad teda pidada argpüksiks, kes ei suuda oma veendumusi loogilise lõpuni viia. Teised jälle võivad talle ette heita, et enesetapuvahendeid kättesaadavale jättes veeretab arst kogu vastutuse teo eest patsiendi autonoomsetesse kätesse.

3. 2. Terminaalset haigust põdev patsient

Aktiivse eutanaasia hukkamõistmine ei välista siiski seda, et teatud haiguste - ja eriti terminaalsete haiguste - puhul võib iseenesest õige ja põhjendatud ravi tuua kaasa patsiendi surma. Terminaalset haigust põdevat patsienti pole võimalik ravida ja tema puhul võib kõne alla tulla üksnes kannatuste leevendamine. Selliste haigete kohtlemisel on täiesti kohane kasutada nn. kahese toime ("double effect") mõistet.

Kahene toime seisneb lühidalt öeldes selles, et mingi head eesmärki taotlev tegu on lubatav vaatamata asjaolule, et seda eesmärki on võimalik saavutada vaid samaaegselt kaasneva halva toimega. Siinkohal tuleb aga rõhutada, et tegu ise peab olema tõepoolest kas hea või vähemalt neutraalne ja igati põhjendatud. Nii võib eetiliselt õigeks pidada terminaalset haigust põdevale patsiendile valuvaigistavate ravimite andmist annuses, mis samaaegselt valude leevendamisega lühendab ka tema elu. Kui aga samasuguste valude puhul antakse samasugune ravimiannus näiteks paranemisšansiga noorele mehele, siis ei saa seda kuidagi õigustada.

Seega võib märkida, et heas usus valuvaigistav ravimine on õiguspärane. Ja võib-olla polegi tähtis, kas seda õigustada kahese toime või hädavajaduse põhimõttega.

3. 3. Ravimatu patsient

Eelöeldu põhjal näeme, et eutanaasiaküsimus on suhteliselt lihtsamini lahendatav terminaalset haigust põdevate patsientide puhul. Arsti probleemid muutuvad aga palju keerulisemaks seoses ravimatute haigetega, kelle seisund võib halveneda, kuid võib väga pikaks ajaks jääda ka püsivaks. Niisuguse patsiendi ravi või selle lõpetamist mõjustab kõigepealt see, kas patsient on teadvusel, ning teiseks see, kas patsienti hoitakse elus kunstlike vahenditega.

A. Liikumisvõimetu patsient

Meil võib olla tegu täiesti teadvusel, kuid liikumisvõimetu patsiendiga, kes saab loomulikul teel hingata (näiteks haige, kellel õnnetuse tagajärjel on tekkinud parapleegia või tetrapleegia). Kliinilise ja moraalse lahenduse otsingul lähtutakse siin samadest põhimõtetest kui terminaalset haigust põdeva, kuid teadvusel oleva haige puhul. Kõrvalised inimesed, kes tavaliselt on ka patsiendi autonoomia vaidluste algatajad, leiavad, et niisuguses seisundis liikumisvõimetul patsiendil on õigus surra. Arstidele aga, kes tegelevad puuetega inimestega, on vastupidiselt jätnud sügava mulje nende inimeste suur elutahe ja kohanemisvõime. Seda demonstreeris ilmekalt ka uurimus tetrapleegiajuhtudest: 21-st haigest ütlesid 18, et kui nende olukord peaks halvenema ja neil peaks kujunema koomaseisund, siis soovivad nad ikkagi elustamist (154, 431).

Sageli pole aga selliste haigete suremisprotsessi tegelikult sugugi soovitatav pikendada (414), kui nende seisund mingitel muudel põhjustel kriitiliseks muutub. Arstide Kuningliku Kolleegiumi juhiste kohaselt pole sellistel juhtudel ravimatut haiget vaja kardiopulmonaalselt elustada (382). BMA ja Õdede Kuningliku Kolleegiumi ettekandes (70) soovitatakse mitteelustamist kaaluda siis, kui kardiopulmonaalne elustamine pole tõenäoliselt edukas, on vastuolus patsiendi sooviga või kui sellega kaasneks patsiendile vastuvõetamatu elu kvaliteet. Vaatamata sellele, et kogu vastutus lasub konsultandil, tuleks otsustamisse kaasata nii põetuspersonal kui ka patsiendi sugulased. Kõik haigega tegelevad isikud peaksid olema teadlikud mitteelustamise korraldusest. Kui mitteelustamise otsus rajaneb elu kvaliteedi kaalutlustel, tuleks kindlaks teha patsiendi seisukohad ja kui see pole võimalik, siis peaksid tema lähedased sugulased hindama patsiendi huvisid. Paljude arvates on need ettepanekud siiski liialt arstikesksed.

B. Teadvusel patsient, keda hoitakse kunstlikult elus

Antud kontekstis tulevad tänapäeval kõne alla seljaaju ülemiste segmentide vigastusega haiged, keda pole võimalik mehhaanilisest ventileerimisest võõrutada. Samuti võiks nimetada motoorse närviraku haiguse juhtusid (näiteks amüotroofiline lateraalne skleroos) ja Guillain-Barré sündroomiga haigeid. Teatud määral on nüüdseks selgunud, kuidas arst peaks toimima, kui niisugune patsient soovib hingamisaparaadi väljalülitamist. Rahvusvahelise pretsedendiõiguse paljude näidete põhjal võib öelda, et kui arst ei lülita sel juhul aparaati välja, siis tähendab see ilma nõusolekuta ravimist ja seega vägivalda.

Mõned leiavad, et mehhaanilise abivahendi väljalülitamine tähendab tegevusetust ning on seetõttu moraalselt ja õiguslikult vastuvõetav. Meie arvates ei pea aga antud väide paika. Tegevusetus oleks see, kui elektrikatkestuse korral jäetaks tagavarasüsteem sisse lülitamata. Niisugust olukorda on lihtne eristada tahtlikust, ettekavatsetud otsusest lülitada elekter välja. Näiteks televiisori väljalülitamiseks peab inimene tegutsema ja sama kehtib hingamisaparaadi väljalülitamise puhul. Lanhami arvates on kaks iseasja, kas takistatakse arstidel teostamast ravi, mida patsiendid ei soovi, või nõutakse neilt ebaeetilist aktiivset tegu, s.t. teadvusel oleva patsiendi elu lõpetamist (260). Just analoogne olukord tuli kõne alla ühes Kanada kohtuasjas (Nancy B v Hotel-Dieu de Quebec), kus kohus toetas Guillain-Barré sündroomiga haige soovi lõpetatada talle hingamisabi andmine. Tegelikult mingit vaidlust ei tekkinudki, sest arst oli patsiendi sooviga nõus. Mis oleks aga siis saanud, kui Hippokratese südametunnistus oleks arstil keelanud nii toimimast?

Kui Suurbritannias peaks säärane olukord tekkima, tuleks vaadata Ameerika kohtupraktikat. State v McAfee kohtuasjas nõustuti tetrapleegiahaige palvega lülitada aparaat välja ja veelgi enam, lubati teda ka agooniafaasis professionaalselt abistada. Vaevalt aga, et Briti kohtud küsimuse samamoodi lahendaksid. Palju tõenäolisemalt eelistaksid nad Ameerikas tehtud paralleelset otsust (Re Kathleen Farrell), et konflikti olemasolul pole patsiendil õigust "sundida meedikut rikkuma üldtunnustatud erialastandardeid". Seega on selge, et antud küsimust reguleerivad seadused peaksid sisaldama kindlasti nn. veendumuste klauslit. Arstile peaks jääma võimalus vajadusel suunata oma patsient selle juurde, kes oleks valmis patsiendi soove täitma.

C. Teadvusetu patsient

Vaatluse alla tuleks võtta veel ka patsiendid, kes on võimelised vabalt eksisteerima või siis sõltuvad mehhanilisest abist, kuid kes samas on hüpoksilisest ajukahjustusest tingituna teadvuseta. Teadvusetu patsiendiga seonduvad eetilised probleemid võiksid teoreetilistel ja praktilistel põhjustel moodustada täiesti omaette valdkonna. Teadvuselolek ei ole mitte niivõrd inimelu enda kui just inimisiksuse kõige olulisem moraalne ja õiguslik tunnus (83). Teadvusetu või komatoosses seisundis haige pole võimeline täitma oma inimlikke funktsioone, teadvusetus pole võrreldav mingi muu inimvõime kaoga. Niisuguses seisus patsient ei saa end avaldada ega anda nõusolekut mingiks tegevuseks, mistõttu otsuseid peavad tema eest vastu võtma teised. Nagu me surma diagnoosimise peatükis märkisime ei saa vigastatud ajukudet taastada ega täpselt reprodutseerida. Arst teab, et niisuguse kahjustusega kaasneb paratamatult teatud ulatuses inimloomuse kadu.

Antud juhul huvitabki meid just niisugune pöördumatu kahjustus. 11. peatükis kirjeldasime, et pöördumatu kahjustuse teatud astmete korral saab patsient ka iseseisvalt eksisteerida. Siinkohal tuleks veelkord rõhutada, et püsiva vegetatiivse seisundi puhul, nii traagiline kui see ka pole, on tegu siiski "isikuga, kes on olemas". Seaduse kohaselt ei sõltu surma põhjustamise kvalifitseerimine kannatanu vaimsest seisundist. Seadus kaitseb nii dementseid, amentseid kui ka teadvusel patsiente võrdselt. Võimalik, et teadvuse pöördumatu kadu võrdsustatakse tulevikus tõesti surmaga, kuid see päev pole veel saabunud - igatahes mitte juriidilises mõttes.

Teadvusetud haiged tekitavad terapeutilisi lisaprobleeme, kuna oma seisundi tõttu ei tunne nad valu - või vähemalt ei väljendu valu moel, et seda saaks kuidagi ravida. Seetõttu on väga raske siin kasutada kahese mõju doktriini. Et pidevas teadvusetus seisundis haigel on rangelt piiratud huvid, siis vaevalt saaksime neis tingimustes appi võtta ka terapeutilist patsiendi parimate huvide põhimõtet. Samas ütleb kaine praktiline mõistus meile, et ka produktiivse või mitteproduktiivse ravi standard pole enamikel niisugustel juhtudel kohane. Täiesti selge on aga see, et kui niisuguse ajukahjustusastmega patsiendi hingamine katkeb, siis ei tuleks teda ventileerida.

Peamine probleem tuleneb pöördumatu kahjustuse määratlemisest ja tõendamisest. Täiskasvanu puhul on diagnoos tavaliselt küllalt selge, kuigi on täheldatud mõnede funktsioonide taastumist isegi pärast mitu kuud vegetatiivses seisundis olemist (9). BMA soovitab oma ametlikes juhistes, et rehabilitatsioonikatseid tuleks jätkata 6 kuu jooksul pärast ajuinsulti; et püsiva seisundi diagnoos peaks kehtima 12 kuu jooksul; et diagnoosi peaksid iseseisvalt kinnitama veel kaks arsti; ja et arvestada tuleks perekonna soove (489). Meie arvates ei peaks sugulaste arvamused siin siiski otsustavad olema.

D. Patsient intensiivravis

Oleme jõudnud inimeksistentsi viimasesse faasi - komatoosse patsiendi juurde, kes saab oma kardiorespiratoorsete funktsiooonidega toime tulla vaid hingamisaparaadi abil.

Kennedy arvates ei tulene ventileerimisega seotud eetilised dilemmad siin niivõrd antud abi lõpetamisest (s.t. aparaadi väljalülitamisest) kui asjaolust, et patsient suunatakse intensiivravile (245). Enamikel juhtudest tuleb raske ajukahjustusega elus patsiendi haiglasse sattumisel talle niisugust abi anda. See on vajalik, et diagnoosi määrata ja seisundit hinnata. Kui nüüd antud kontekstis diagnoositakse pöördumatut ajufunktsiooni kadu, siis on õiguslikult ja eetiliselt täiesti vastuvõetav käsitleda ventileerimist diagnostika osana. See tähendab, et kui ventileerimine on oma diagnostilise otstarbe täitnud, siis pole selle lõpetamises midagi imelikku.

Olukord on aga hoopis teistsugune, kui arst pärast raske ajukahjustuse diagnoosimist otsustab siiski patsienti ravida. Paratamatult tekib siis teatud juhtudel ja põhjustel vajadus ventileerimise lõpetamiseks. Intensiivravi lõpetamine sõltub reeglina eelkõige kliinilistest kaalutlustest. Erandlikult võib mõningatel juhtudel ravi lõpetamist õigustada väheste ressurssidega, mis hõlmab nii aparatuuri, voodeid, arste ja põetuspersonali kui kogu vajalikku tehnilist baasi. Arstidele on aga ressursside vähesusest tingitud patsientide eristamine äärmiselt ebameeldiv ja ängistav. Ressursside kõrval sõltub patsiendi ventileerimise lõpetamine eelkõige lihtsast alternatiivist - kas lugeda niisugune patsient surnuks või mitte. Kui ajusurma kriteeriumid on täidetud, siis võib öelda, et kogu aju on surnud. Niisugusel juhul tähendaks ravi jätkamine surnu ravimist ja oleks tegelikult ebamoraalne, kui just pole vaja südametegevust säilitada organite eemaldamiseks ja transplantatsiooniks või surmajärgseks sünnituseks.