Psüühilise erivajadusega inimeste hoolekanne Eestis - Käsiraamat

Täpset riiklikku statistikat psüühikahäirete esinemise ja leviku ning psüühilise erivajadusega inimeste ja nende arvu kohta Eestis (nagu ka paljudes teistes riikides) ei peeta. Üldise tausta kujundamisel saab seepärast tugineda erinevates allikates leiduvatele, vähem või rohkem täpsetele ja ka tuletatud andmetele. Järgnevas tabelis on toodud üks võimalik vastavasisuline valik.

	Näitaja	Arv
1.	Psühhiaatri poole pöördunud inimeste arv	~ 35 000
2.	Esmaseid skisofreeniasse haigestumise juhte aastas	400-500
3.	Psüühika- ja käitumishäirete alusel esmakordselt vaeguriks tunnistatud isikuid aastas	900-1100
	I grupp	100-200
	II grupp	600-700
	III grupp	200-300
4.	Psüühika ja käitumishäiretega vaegureid kokku	~ 6 500
	I grupp	~ 600
	II grupp	~ 5 000
	III grupp	~1 000
5.	Suunatud ööpäevaringsele hooldamisele hooldekodusse aastas	150-250

Tabelis toodud arvud esmasjuhtude kohta (read 1-3; juhtumeid üldse, haigestumine skisofreeniasse, vaeguriks tunnistamine) võib lugeda suhteliselt täpseteks kuna nende osas kogutakse ja süstematiseeritakse teatud riiklikku andmestikku. Psüühika- ja käitumishäiretega vaegurite koguarv (rida 4) on tuletatud riikliku pensionikindlustuse üldisest statistikast, mistõttu see on kindlasti ligikaudne. Hooldekodusse ööpäevaringsele hooldamisele suunatute arv (rida 5) tugineb riiklikule hoolekandestatistikale, aga arvestades senist hooldamisele suunamise praktikat tuleks seda võtta lihtsalt orientiirina.

Tabeli esimeses reas toodud arv on eespooltoodud esmakordsetest ambulatoorsete psühhiaatriliste patsientide arvust mõnevõrra suurem kuna see sisaldab ka lihtsalt psühhiaatri poole pöördumisi (näiteks relvaloa taotlemisel), aga mitte enamasti juhtivana diagnoositud psüühikahäiret. Siiski ei saa ka kõiki neid inimesi, kellel psüühikahäire on diagnoositud, klassifitseerida psüühilise erivajadusega isikutena kuna põhiosal neist on häired suhteliselt kerged või lühiajalised (mööduvad).

Psüühilise erivajadusega inimestena on põhjust käsitleda isikuid, kellel on raskest ja/või püsivast psüühikahäirest tingitud erivajadused. Arvestades Eesti senist praktikat, sh vaegurluse gruppidesse kuuluvuse kriteeriume, võiks selle grupi suuruse kontrollarvuks võtta isikute arvu, kes psüühika- või käitumishäirete alusel on tunnistatud teatud vaegurluse gruppi kuuluvaks. Seega, suure tõenäosusega on psüühilise erivajadusega inimeste arv Eestis suurusjärgus 6000-7000. Võimalik, et mõnevõrra probleemsena võiks tõlgendada senist kolmandat vaegurluse gruppi, aga ka neid välja arvates jääks vastava grupi suuruseks ligikaudu 5000 inimest.

Need vähemalt 5000 on inimesed, kellel uue puuete klassifikatsiooniskeemi alusel suure tõenäosusega fikseeritakse kas raske või sügav puue, mis vastavalt puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seaduse formuleeringule tähendab seda, et inimene vajab kõrvalabi, juhendamist või järelevalvet igal ööpäeval. Nagu nähtub tabelist, lisandub neile igal aastal vähemalt 700 uut inimest, kellest tuletatud andmete alusel umbes 60-70% on tööealised.

Erivajaduse olemasolu ja selle iseloomu (sisu) hindamine (määramine) kuulub ennekõike ja lõppkokkuvõttes erialase ekspertiisi valdkonda. Peamiseks probleemiks on seejuures aga, missuguse erialase ekspertiisiga on tegemist:

· kas tegemist on ühe või mitme erialaga

· kui ühe, siis missuguse erialaga · kui mitme, siis missuguste erialadega

Eesti senise praktika kohaselt kuulus vaegurluse (ja sellest tingitud erivajaduste) määramine arstliku ekspertiisi valdkonda. Paraku, arvestades inimese bio-psühho-sotsiaalset olemust, tuleb seda pidada ühekülgseks, kuna kliinilis-meditsiiniline kompetents ei suuda mitte kuidagi adekvaatselt haarata inimese kõiki eluvaldkondi ja tegevusi. Adekvaatse hinnangu saamine inimese seisundile ja sellest tulenevatele erivajadustele on lõppkokuvõttes võimalik ainult interdistsiplinaarsel lähenemisel.

Eesti üldine ruum
Moto: Turgu läksid sa ja metsa läksin ma, …

Seadusandlikud põhialused psüühilise erivajadusega inimeste hoolekandeks on sätestatud Põhiseaduses, sotsiaalhoolekande seaduses, perekonnaseaduses ja psühhiaatrilise abi seaduses. Täiendavalt kujundavad kõnealuse valdkonnaga seotud õiguslikku ruumi tervishoiu korraldust ja ravikindlustust reguleerivad seadused ning sotsiaalministri mitmed seadusandlikud aktid, mis reguleerivad perearsti tegevust, raviteenuste hinda, erivajadustega inimeste hoolekande rahastamist jms.

Institutsionaalne vastutus ja funktsioonid psüühilise erivajadusega inimeste ravi, rehabilitatsiooni ja hooldamise korralduse osas on vaatamata seadusandlike aktide suhteliselt suurele hulgale tervikuna piisava selguseta defineerimata ja täpsustamata. See väide kehtib nii üksikisiku, kohaliku omavalitsuse ja riigi (sh. maavalitsuse) kui valdkonnas tegutsevate asutuste ja teenuste osutajate tasandil ja seda nii erialaselt kui seadusandlikult.

Ülalloetletud seadused piirduvad reeglina üldsõnaliste formuleeringutega, mis ei hõlma kogu vastavat õigusruumi ja on nii mõnelgi juhul üksteisele vastukäivad. Seadusandliku ruumi peamiste nõrkustena võiks märkida ennekõike järgmisi asjaolusid:

· seadused on koostatud hiljuti väga populaarsete nö. raamseadustena, mis ei pretendeerinudki millegi täpsele reguleerimisele ja/või peegeldasid ainult ühe või mõne inimese (grupi) teadmisi ja arusaama sellest "raamist"
· seadused reguleerivad mingit suhteliselt kitsast, tervikkontekstist vähemal või rohkemal määral välja kistud osa sotsiaalsest keskkonnast, millesse inimene tervikuna ei mahu
· seadustega on erinevatele institutsioonidele (peamiselt omavalitsustele ja peredele) pandud ülesandeid, mille täitmine (ja sellest tulenevalt ka täitmise kontroll) seadusesätete sisulise ebamäärasuse tõttu on praktiliselt võimatu

Seega, seadused ja regulatiivid justkui on olemas, aga samal ajal ei ole ka. Paljud seadusesätetest reaalses elus senini tegelikult "ei tööta" ja vähemalt teatud osades ilmselt ei hakkagi kunagi töötama. Ka hilisemaid seaduste täiendusi ja parandusi pole tehtud niivõrd seaduste sisemise ja omavahelise loogika korrastamiseks ning kooskõlastamiseks, kuivõrd hädavajaduse sunnil aukude lappimiseks. Nii mõnelgi juhul pole sisemisel korrastamisel ka erilist mõtet (näiteks sotsiaalhoolekande seaduse puhul) kuna nende paradigmaatilised põhialused on praeguseks üsna lootusetult vananenud, mistõttu nad on vaja uutelt alustelt uuesti välja töötada.

Psüühikahäirete ja psüühilise erivajadusega inimeste eriarstiabiks ja hoolekandeks Eestis kasutatavate rahaliste vahendite kogumahtu, vahendite sisulist (funktsionaalset) kasutamist ning kasutamise tulemuslikkust väga täpselt hinnata pole võimalik. Mõnevõrra selgem ja ülevaatlikum on olukord riiklike vahendite osas, vähem selge omavalitsuste, inimeste eneste, erakapitali jms. vahendite osas. Ligikaudselt on valdkonnas kasutatava raha kogumass suurusjärgus 300 miljonit krooni aastas, mis moodustab umbes 1% Eesti riigi aastaeelarvest. Nimetatud summa sisse pole arvestatud pensionikindlustuse seaduse ja puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seaduse alusel inimestele makstavaid vahendeid.

Riiklikust ravikindlustuse eelarvest on psühhiaatriliseks abiks (täpsemalt, psühhiaatriliste diagnoosidega inimeste raviks) viimastel aastatel eraldatud keskmiselt veidi enam kui 150 miljonit krooni aastas. Sellest summast keskmiselt 80% on kasutatud teenuse ostuks ja 20% soodusravimitele. Teenuse ostu kogusummast ligi 80% on kasutatud statsionaarsele ravile, peamiselt spetsialiseerunud psühhiaatriahaiglates. Ülejäänud teenuse ostu summa on kasutatud ambulatoorsele ravile nii psühhiaatriahaiglates kui näiteks perearstide poolt. Riigieelarvest on psüühilise erivajadusega inimeste riiklikuks hoolekandeks viimastel aastatel eraldatud vahendeid keskmiselt 100 miljonit krooni aastas, millest umbes pool on kasutatud personalikuludeks. Sellest omakorda nö põhitegevuse, st vahetult inimesega töötavale personalile on kasutatud veidi enam kui 60%. Seega, vahendite kogumassist moodustavad vahetult inimesega töötava personali kulud umbes ühe kolmandiku, mis sektori olemust, töö sisu ja missiooni arvestades on ebaloomulikult vähe. Põhitegevuse personalikulude osakaal peaks kõnealuses sektoris olema kindlasti tublisti üle poole kogukuludest.

Asutuste ja teenuste osutajate võrgustik on viimastel aastatel mitmekesistunud ja kõnealuses valdkonnas on esindatud kõik Eestis võimalikud omandivormid. Siiski on areng olnud suhtliselt stiihiline ning vähese riikliku koordineerimisega, mistõttu pole välja kujunenud asutuste optimaalset võrgustikku, ratsionaalset tööjaotust erineva kompetentsiga asutuste, teenuste osutajate ja organisatsioonide vahel ning teenuste optimaalseid proportsioone.

Nimetatud teemade käsitlemist ja arendamist on mõnevõrra pärssinud ka nö asutusekeskse paradigma tugev esindatus inimeste mõtlemises, mistõttu jätkuvalt ületähtsustatakse ka näiteks asutuste kui iseseisvate majandusüksuste probleemi. Psüühilise erivajadusega inimeste hoolekande kontekstis on asutusel tegelikult sekundaarne (või veel vähemajärguline) tähendus, sest asutuste kui iseseisvate majandusüksuste arvust, omandivormist jms. on märksa olulisemaid faktoreid nagu näiteks:

· klienditööd tegeva personali ja klienditööga tegelevate üksuste (osakonnad, rühmad, grupid vms.) kvalifikatsioon ning suutlikkus
· nõuded teenustele (teenuste kvaliteedile)
· teenuste vajaduse (kliendi seisundi ja abivajaduse) ühetaoline ja kvalifitseeritud hindamine
· teenuste kättesaamise selged kriteeriumid
· teenustele suunamise protseduurid
· järelevalve teenuste osutamise ja nende kvaliteedi üle
· erinevate institutsioonide ja sektorite koostöö
· sektori rahastamine (nii kogusumma kui rahastamise skeemi tähenduses)

Võiks öelda, et kui eespoolloetletud valdkonnad on kvaliteetselt korraldatud, on konkreetse inimese (teenuse kasutaja) seisukohalt põhimõtteliselt üsna ükskõik, kas teenuseid osutab 1, 21 või 121 asutust ja kas nad on hallatavad riigiasutused, kasumit taotlevad või mittetaotlevad eraõiguslikud juriidilised isikud, avalik-õiguslikud subjektid vms. Asutuste omandivormi, arvu ja suuruse küsimused on esmatähtsad ennekõike üldise majanduspoliitika ja majandusliku otstarbekuse tähenduses, aga see on omaette teema.

Kõige suurem maht valdkonnas teenuste osutamisel on seni riigi poolt hallatavatel asutustel (näiteks psühhiaatriahaiglad, enamus erihooldekodudest); sihtasutuse Tartu Ülikooli Kliinikum asutamisega kasvas oluliselt kasumit mittetaotlevas eraõiguslikus omanduses olevate asutuste poolt osutatavate teenuste maht (mõned erihooldekodud ja väiksemas mahus, peamiselt päevakeskuste tüüpi teenuseid osutavad mittetulundusühingud); väiksemas mahus osutavad teenuseid munitsipaalomanduses olevad asutused ja kõige vähem - kasumit taotlevale erakapitalile kuuluvad asutused.

Viimaste aastate arengusuundumused
Moto: Tuleb tuul ja tõukab paati …

Psüühilise erivajadusega inimeste hoolekande üldise korralduse muutmise peamiste põhjustena võiks välja tuua kaks asjaolu:

· riiklikult finantseeritav teenuste süsteem oli jäik ja selles puudusid igasugused alternatiivid asutuses ööpäevaringsele hooldamisele
· psüühilise erivajadusega inimeste arv ja osutatavate teenuste mahud ei olnud omavahel kooskõlas (vastavalt ligikaudu 5000 isikut ja veidi vähem kui 3000 kohta hooldekodudes), millest tingituna ligi pool sihtgruppi kuuluvatest isikutest ei saanud üldse mingeid teenuseid

Esimesed suuremad riiklikul tasandil tehtud muudatused psüühikahäiretega isikute hoolekandes toimusid aastatel 1998-1999, mil töötati välja psüühilise erivajadusega inimeste ravi, rehabilitatsiooni ja hoolekande valdkonna edendamiseks kaks olulise tähtsusega programmilist dokumenti:

· "Erihoolduse arendamise programm; alused ja põhisuunad aastateks 1998-2000", kinnitatud sotsiaalministri 30.septembri 1998.a. käskkirjaga nr. 232

· "Sotsiaalteenuste arendamise poliitika alusdokument", heaks kiidetud Sotsiaalministeeriumi juhtkonna, maavalitsuste sotsiaal- ja tervishoiu osakondade juhatajate ning Eesti Sotsiaaltöö 25-27 augusti 1999.a konverentsi osavõtjate poolt

Nimetatud dokumendid on koostatud kooskõlas psüühilise erivajadusega inimeste ravi, rehabilitatsiooni ja hoolekande korraldamise maailmas üldtunnustatud printsiipide, seisukohtade ja mudelitega, mis on kohandatud Eesti oludele. Mõlemale dokumendile on andnud oma positiivse hinnangu ka Euroopa Liidu eksperdid. Neist viimane dokument on üldisem ja selles on sätestatud sotsiaalteenuste arendamise 4 riiklikku prioriteeti:

· Kujundada iseseisvaks toimetulekuks vajalik infrastruktuur ja toetused
· Töötada välja toimetuleku võimekuse hindamise üldmetoodika
· Soodustada iseseisvat toimetulekut toetavate teenuste arengut
· Vähendada omavastutust piiravate ja kallite teenuste osakaalu

Esimeseks konkreetseks sammuks kogu psüühilise erivajadusega inimeste hoolekande süsteemi korrastamisel võiks lugeda erihooldekodudesse suunamise peatamist 1998.aastal. Samal aastal viidi spetsiaalse hindamisinstrumendiga läbi erihooldekodudes, kool-kodudes ja mõnes psühhiaatriahaiglas viibivate psüühikahäiretega inimeste seisundi hindamine. Edasine teenuste süsteemi korrastamine on paljuski tuginenud just neile hindamistulemustele.

1999.aastast muudeti riigieelarvelise hoolekande senine asutusepõhine (tegevuskulud täisealiste erihooldekodudes) finantseerimisskeem isikukeskseks (erivajadustega inimeste riiklik hoolekanne) ning alustati päevakeskuse teenuse rahastamisega. Samaaegselt viidi asutuste juhtide seas läbi erihooldekodudes elavate psüühikahäirega isikute elamis- ja olmetingimuste uuring, mille tulemused kinnitasid eespool nimetatud erihoolduse arendamise programmis sätestatud tegevusvaldkondade olulisust ja vajalikkust.

2000.aastal jõustusid kaks psüühikahäirega inimeste sissetulekuid mõjutavat seadust: puuetega inimeste sotsiaaltoetuste seadus ning riikliku pensionikindlustuse seadus, mille kohaselt saab ka institutsioonis elav inimene kogu ulatuses kätte talle määratud pensioni ja sotsiaaltoetused. Teatavasti maksti riikliku elatusrahade seaduse alusel eespoolnimetatud grupile välja ainult 15% neile määratud pensionist.

Kõnealuse valdkonna võimalikke arengusuundumusi mõjutab olulisel määral ka Sotsiaalministeeriumi juhtkonna poolt praeguseks põhimõtteliselt heaks kiidetud ja kava kohaselt 2001.aastal osaliselt rakenduv püsiva töövõimetuse ja puude raskusastme määramise uus süsteem.

Institutsionaalselt asutusevälisele suundumine pole jäänud ainult deklaratiivseks, vaid väljendub ka psüühilise erivajadusega inimeste hoolekande riikliku finantseerimise muutustes aastatel 1998-2001. Neil aastatel on nö mitteinstitutsionaalsele hoolekandele tehtavate kulutuste osakaal järjepidevalt suurenenud ja institutsionaalsele hoolekandele tehtavate kulutuste osakaal proportsionaalselt vähenenud.

1998.a. kasutati kogu sektori eelarvest 100% hooldamisele hooldekodus. 1999.a. eraldati päevakeskuse kui esimese institutsioonivälise teenuse finantseerimiseerimiseks 2% kogu sektori kuludest, kusjuures finantseeriti ainult erihooldekodudest eraldiseisvaid päevakeskusi. 2000.aastal lisandus päevakeskuse teenusele rehabiliteerimise teenus ning kulud nendele kahele teenusele moodustasid kokku juba 9% kuludest. Alates 2001. aastast toimub psüühilise erivajadusega inimeste hoolekande finantseerimine 9 teenuse baasil, kusjuures kulutused asutusevälistele hoolekandeteenustele on kasvanud 20%-ni kogukulutustest.

Olnust või juba toimunust märksa keerukam on käsitleda seda, missugused saavad olema psüühilise erivajadusega inimeste hoolekande edasised arengusuundumused, sest need sõltuvad paljudest kõnealuse sektori välistest ja väga mõjukatest teguritest nagu näiteks:

· ühiskonna üldiste väärtuste muutumine ja/või areng
· üldine sotsiaalpoliitiline ja sotsiaalmajanduslik areng (sh toetuste ja pensionite süsteem ning tase)
· psühhiaatrilise abi (sh ebastabiilse remissiooniga isikute ravi) süsteemi areng ja kvaliteet
· tervishoiu rahastamine (nii printsiipide kui mahtude tähenduses)
· toetavate hoolekandeteenuste süsteemi areng
· abivajaduse hindamissüsteemi (sh -instrumentide) areng

Seepärast on raske ja ilmselt ka ebaotstarbekas püüda kujundada lõplikku asutuste ja teenuste võrgustiku mudelit, mis oleks optimaalne ka näiteks aastal 2005 ja 2010. Jättes üldise tautsüsteemi kõrvale, võib nö sektori sisesteks prioriteetseteks tegevusteks pidada järgmisi:

· riiklikult koordineeritud täiendkoolitussüsteemi loomine kõnealuses valdkonna töötajatele
· inimese seisundi, toimetuleku ja vajaduste määramist võimaldavate hindamisinstrumentide kasutuselevõtmine
· erinevate sektorite (tervishoid, hoolekanne, tööturg) integreeritud arendamine
· riiklikult finantseeritavate teenuste mahtude edasine optimeerimine näiteks järgnevas tabelis toodud soovituslike mahtude alusel

Teenus	Kohti				Suundumus
	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005
Ööpäevaringne hoold.	2580	2700	2730	2200	1800	1500	1200	900
· Tugevd. järelvalve				140	140	120	100	100
· Tugevd. toetus				80	80	80	80	80
Toetatud elamine				400	600	800	1000	1500
Elamine kogukonnas				17	17	17	17	18
Rehabiliteerimine			30	60	60/160	60/250	60/300	60/400
Igapäevaelu toetamine		300	440	250	250/500	250/500	250/500	250/500
Töötamise toetamine				400	550	600	700	800
Juhtumi korraldamine				250	~350	~400	~450	~500
Kokku	2580	3000	3170	3300	~3500	~3700	~4000	~4300

Tabelis on rehabiliteerimise ja igapäevaelu toetamise teenuste suundumuste puhul toodud kohtade arv ja klientide arv.

Järgmine osa - Psüühilise erivajadusega inimeste hoolekandeteenused

Tagasi SISUKORDa

Sama raamat MS Word dokumendina, (pakitud zip formaadis)

Sama raamat pdf formaadis

Muid (koolitus)materjale